مقاله: تحقیق پایلوت درباره قطع سیگار در یک اجتماع ریکاوری از اعتیاد در ایران

در راستای تحقیقات انجام شده با آقای ویلیام وایت، سه مقاله به صورت پیاپی به انتشار خواهد رسید. مقاله اول درباره تاریخچه، فلسفه و متدهای درمانی مورد استفاده در کنگره 60 بود که به دست جامعه علمی ایالات متحده رسید و زمینه را برای انتشار دو مقاله دیگر آماده کرد، که در حکم معارفه ای از کنگره 60 برای جهان به شمار می رود. مقاله دوم تحقیق انجام شده درباره استفاده از متدDST در درمان سیگار می باشد که هم اکنون آماده شده است و مقاله سوم یک مقاله همراه با عکس خواهد بود که در یک مجله بزرگ درباره مشاوره اعتیاد و درمان آن در آمریکا منتشر شده و به دست کسانی که در ایالات متحده آمریکا در خط مقدم درمان اعتیاد مشغول به کار هستند خواهد رسید.

با احترام
احسان رنجبر

برای مشاهده مقاله به زبان انگلیسی اینجا کلیک کنید (A Pilot Study of Smoking Cessation within an Iranian Addiction Recovery Community)

یک تحقیق پایلوت درباره قطع سیگار در یک اجتماع ریکاوری از اعتیاد در ایران

ویلیام وایت، رضا دانشمند، راد فانک، و حسین دژاکام

چکیده:

  وابستگی به تنباکو در میان افرادی که در جستجوی ریکاوری از اعتیاد به مواد مخدر هستند فراگیر است، و این مسئله نتایج ریکاوری را به خطر می اندازد، باعث ایجاد بیماری می شود و همچنین باعث مرگ در میان افرادی که از اعتیاد رهایی یافته اند می شود. مطالعه ای که در پیش رو دارید 1. فاکتورهای ایجاد کننده انگیزه در سطوح سازمانی و شخصی برای قطع سیگار در یک اجتماع ریکاوری (کنگره 60) در جمهوری اسلامی ایران را مشخص می کند 2. یک متد جدید برای قطع سیگار در این مقاله توصیف شده است که درمان بلند مدت جایگزینی نیکوتین (NRT) را با طیف وسیعی از حمایت های روانی – اجتماعی ترکیب کرده است تا به قطع سیگار برسد و سطح سلامت و کیفیت زندگی (HQOL) را بالا ببرد 3. فالوآپ مقدماتی 100 نفر اول که در این پایلوت حضور داشته اند نیز ارائه می شود. میزان ابقای بالای این پایلوت، میزان پایین نیاز به مصرف نیکوتین در طی درمان و بعد از آن، میزان بالای عدم مصرف تا یکسال بعد از درمان جایگزینی نیکوتین، و بهبود کیفیت زندگی مشارکت کنندگان که در این مطالعه ارائه شده است خود گواهی محکمی بر پتانسیل این متد درمانی برای قطع سیگار در کنگره 60 است و باید مورد مطالعه بیشتر قرار گیرد.

کلمات کلیدی: وابستگی به سیگار، قطع سیگار، درمان با جایگزینی نیکوتین، حمایت های رودرروی ریکاوری

معرفی:

علارغم پیشرفت جهانی در سیاست های کنترل تنباکو، آموزش عمومی، و تحقیقات انجام شده برای بالا بردن سطح آگاهی عمومی و متدهای قطع سیگار(Giovino, et al, 2012) همچنان سیگار کشیدن (وابستگی به نیکوتین) در صدر جدول مرگ از بیماری های قابل پیشگیری در سطح جهانی قرار دارد. یک سوم تا نیمی از کسانی که در طول زندگی خود سیگار می کشند از بیماری های مربوط به کشیدن سیگار خواهند مرد(USDHHS, 2004). این بار امراض ایجاد شده بخاطر سیگار و مرگ به خاطر آن یک بار سنگین بر دوش افرادی است که اعتیادهای دیگر را تجربه می کنند.

گزارش افرادی که برای درمان از اعتیاد دیگر به جز اعتیاد به نیکوتین اقدام می کنند میزان بالای مصرف سیگار (80 درصد) در میان این افراد (تقریبا 4 برابر میزان مصرف سیگار در میان مردم عادی Ong, et al, 2011). الگوهای سنگین تر از وابستگی به سیگار (Bien & Burge, 1990; Burling, 2003) و تلاش کمتر برای قطع سیگار نسبت به افراد سیگاری که اعتیاد به مواد مخدر ندارند (Hays, et al, 1999) را نشان می دهد. در نتیجه، افرادی که به خاطر وابستگی به الکل یا وابستگی به مواد دیگر تحت درمان قرار گرفته اند احتمال بیشتری وجود دارد که از امراض وابسته به سیگار کشیدن دچار مرگ شوند نه از امراض وابسته به مصرف مواد دیگر(Hser, et al, 1994; Hurt, et al, 1996). تحقیقات تا به امروز تایید می کند که اعتیاد همزمان به مواد مخدر و نیکوتین، باعث بالاتر رفتن خطرات هر دوی این اعتیادها می شود واحتمال ابتلا به امراض وابسته به اعتیاد را تقویت می کند(Kalman, et al, 2010).

یافته های اینچنینی لزوم  بیشتر برای ادغام کردن برنامه های قطع سیگار در برنامه های حرفه ای درمان اعتیاد، گروههای ریکاوری، و اجتماعات دیگر درمان اعتیاد را اثبات می کند(White, 2008, 2014). اینگونه تلاش ها به علت سه یافته جدید مهم سرعت بیشتری به خود گرفته اند این یافته ها عبارتند از 1. تلاش برای قطع سیگار در مراحل ابتدایی ریکاوری از اعتیاد های دیگر باعث افزایش نیاز به مصرف مواد مخدر دیگر نمی شود(Cooney, et al, 2003) . 2 . ادامه سیگار کشیدن در دوران ریکاوری از الکل و مواد مخدر دیگر باعث بیشتر شدن احتمال مصرف دوباره الکل و مواد مخدر قبلی می شود(Sobell, et al, 1995). 3. قطع سیگار احتمال بازگشت به اعتیاد را کاهش می دهد(Bobo, et al, 1998; Hughes, et al, 2004; Kalmon, et al, 2001, 2010; Kohn, et al, 2003; Lemon, et al, 2003; McCarthy, et al, 2002; Prochaska, et al, 2004; Satre, et al, 2007; Stuty, et al, 1997). همچنین یافته هایی وجود دارند که نشان می دهند که قطع سیگار باعث افزایش طول عمر می شود، احتمال امراض قلبی را کاهش می دهد، احتمال سکته قلبی را کاهش می دهد، احتمال سرطان را کاهش می دهد و سرعت ریکاوری یافتن مغز از مواد مخدر دیگر را تسریع میکند(American Legacy Foundation, 2010; Kalman, et al, 2010).

بیشتر افراد سیگاری از شروع کردن سیگار پشیمان می شوند(90 درصد) میخواهند که ترک کنند و برای اینکار سعی هم کرده اند (70 درصد) یا اکنون در حال ترک کردن هستند(40 درصد)( Hughes, et al, 2008; Bonnie, et al, 2007). اما نرخ بازگشت به سیگار کشیدن بعد از این ترک ها بالا است(American Legacy Foundation, 2010). تلاشهای موفق ترک سیگار معمولا شامل چرخه ی پرهیز از استعمال، لغزش، بازگشت به سیگار کشیدن، پشیمانی، انگیزه دوباره برای ترک کردن سیگار، و تلاشهای دوباره برای قطع سیگار است(Bonnie, et al, 2007). آنهایی که برای ترک سیگار اقدام می کنند گزارش می دهند که برای میانگین 8 تا 11 بار تلاش کرده اند و شکست خورده اند تا اینکه موفق به قطع کامل سیگار شده اند. معمولا این افراد 8 روز بعد از آخرین سیگار خود دوباره سیگار کشیده اند(USDHHS, 2001; Hughes, et al, 2004).).

در حال حاضر درمان وابستگی به سیگار شامل مداخلات دارویی مانند درمان جایگزینی نیکوتین (NRT) ، دارو درمانی با وارنکلین، بوپرونورفین، سایتیزین و طیف گسترده ای از حمایت های اجتماعی و رفتاری برای قطع کردن سیگار است. در حالی که متدهای اینچنینی به طور وسیعی در برنامه های درمانی اعتیاد ادغام شده اند، همچنان نرخ بازگشت به سیگار کشیدن بعد از قطع آن بالا باقی مانده است. مسئله مورد توجه این است که این متدها به طور رسمی وارد گروههای درمان اعتیاد نشده اند و نیز متدهای جدیدی در حال بازکردن راه خود به این گروهها می باشند.

مطالعه ای که پیش رو دارید معارفه ای است بر قطع سیگار در کنگره 60—یک اجتماع ریکاوری برجسته در جمهوری اسلامی ایران. این مطالعه: 1. انگیزه های سازمانی و فردی برای قطع سیگار در کنگره 60 را مشخص می کند. 2.  یک متد جدید برای قطع سیگار که NRT (جایگزینی نیکوتین بلند مدت) و طیف وسیعی از حمایت های فردی – اجتماعی را ترکیب میکند .3. یک فالوآپ مقدماتی درباره وضع سیگار کشیدن و وضعیت سلامت و کیفیت زندگی 100 نفر از اولین کسانی که در این پایلوت حضور داشته اند را ارائه می دهد.

متدولوژی:

کنگره 60 یک گروه ریکاوری در جمهوری اسلامی ایران است که در سال 1998 توسط حسین دژاکام بنا نهاده شد تا به درمان اعتیاد به مواد مخدر و دیگر اعتیاد ها کمک کند (Dezhakam, 2011b). کنگره 60 دارای 19 شعبه در تهران و 22 شعبه در شهرهای دیگر ایران است. بیش از 6873 کارگاه آموزشی سالانه برگزار می کند و در هر کارگاه آموزشی متوسط 150 نفر حضور دارند. کنگره 60 در حال حاضر بیش از 25000 عضو دارد(White, in press). برنامه ریکاوری کنگره 60 شامل متد DST(11 ماه پروسه کم کردن تدریجی با استفاده از شربت تریاک است) که با برنامه های فردی-اجتماعی در یک فلسفه ریکاوری که 14 وادی خوانده می شوند حمایت می شود(Dezhakam, 2011b).

که شبیه به برنامه 12 قدمی AA(الکلی های گم نام) است. برای اعضا راهنما وجود دارد (مربی شخصی/ استاد) و افراد برانگیخته می شوند تا در طیف وسیعی از فعالیت های ورزشی، مذهبی، هنری و فرهنگی در کنگره 60 و جامعه های بزرگتر شرکت کنند.

هیچ رویکرد مشخصی برای میزان بالای مصرف سیگار در کنگره 60 وجود نداشت(90 درصد در کنگره 60 سیگار می کشیدند و نرخ سیگار کشیدن روزانه در ایران 11.3 درصد است , Meysamie, et al, 2010, 2012) و فقط به صورت غیر رسمی از افراد خواسته می شد که مارکی از سیگار مصرف کنند که نیکوتین کمتری دارد و تعداد سیگارهایی که روزانه مصرف می کنند را کاهش دهند. این وضعیت با تجربه ای نزدیک به مرگ در سال 2012 که برای آقای دژاکام پیش آمد تغییر کرد(سکته قلبی نیازمند احیا). این اتفاق بازبینی اثرات مصرف نیکوتین روی کیفیت زندگی در ریکاوری از اعتیادهای دیگر در کنگره 60 را به دنبال داشت. در نتیجه، یک برنامه داوطلبانه قطع سیگار در کنگره 60 آغاز شد. تا به امروز، بیش از 300 نفر از اعضای کنگره 60  درمان جایگزینی نیکوتین را به اتمام رسانده اند(as of February 20, 2015).

از 100 نفر از اعضا که داوطلبانه در برنامه قطع سیگار شرکت کرده بودند و از 17 شعبه تهران بودند خواسته شد تا در مطالعه پایلوت برای ارزیابی میزان موثر بودن این متد برای قطع سیگار شرکت کنند. این افراد بیشتر مرد (89 درصد)، میانسال(میانگین 40.1 درصد)و متاهل (75درصد) و دارای فرزند(63درصد) بوده اند. 51 درصد از این افراد دبیرستان را به اتمام رسانده اند و 25 درصد آنان به دانشگاه رفته اند یا فوق لیسانس دارند. 77 درصد افراد شرکت کننده در تحقیق شاغل هستند. 91 درصد این افراد برای درمان اعتیاد به مخدر وارد کنگره 60 شده اند(تریاک، شیره، سوخته، متادون، و مواد مخدر دیگر). 92 درصد آنان از متد DST و کاهش تدریجی شربت تریاک برای درمان اعتیاد خود بهره برده اند. تمامی این افراد 6 ماه یا بیشتر در کنگره 60 حضور داشته اند قبل از آنکه در پایلوت قطع سیگار شرکت کنند. 57 درصد این افراد قبل از 18 سالگی خود شروع به سیگار کشیدن کرده اند ، این افراد قبل از ورود به مطالعه قطع سیگار به طور متوسط 24.2 روزانه سیگار مصرف می کرده اند(در مقایسه با میانگین 13.7 سیگار در روز برای سیگاری ها در ایران). 53 درصد قبل از این اقدام به ترک سیگار نکرده بودند، باقی این افراد به صورت ناگهانی قطع سیگار را تجربه کرده بودند(38 درصد)، یا از بوپرونورفین بدون جایگزینی نیکوتین استفاده کرده بودند (1 درصد) یا از جایگزینی نیکوتین بدون استفاده از دارو استفاده کرده بودند (8 درصد).  بیشترین تعداد روزهایی که این 100 نفر توانسته بودند بدون سیگار کشیدن داشته باشند که به طور میانگین 10 روز بود. از این 100 نفر، 12 درصد قبلا تشخیص بیماری قلبی گرفته بودند، 11 درصد بیماری های تنفسی داشتند، 8 درصد بیماری وابسته به روانپزشکی داشته اند و 22 درصد وضعیت های دیگر پزشکی داشته اند.

مداخلات درمانی:

این مطالعه پایلوت شامل گزارش شخصی از اثرات قطع سیگار توسط این اعضای کنگره 60 است که در این تحقیق حضور داشته اند. قطع سیگار شامل 3 مرحله بوده 1. اندازه گیری میزان نیکوتین مصرفی شخص در هنگام ورود و تبدیل این میزان به نیکوتین خوراکی برای دوره 3 ماهه 2. سپس به صورت پیشرونده در طی 10 ماه این میزان نیکوتین تدریجا کاهش داده می شود در طی مراحل 1 و 2 حمایت های فردی – اجتماعی بعد از قطع سیگار کشیدن ادامه دارد. در طی مرحله تثبیت و کم کردن تدریجی هر فرد یک راهنمای آموزش دیده دارد، که حداقل 3 ماه از قطع سیگار وی می گذرد. از تمامی این اعضا انتظار می رود و خواسته می شود تا در برنامه ی مخصوص هفتگی "لژیون" حضور پیدا کنند(کلاسهای گروهی حمایتی برای آن اعضای کنگره 60 که به دنبال قطع سیگار هستند).

رویکردی که برای جایگزینی نیکوتین استفاده می شود از متد DST الگو گرفته است که برای درمان اعتیاد به مواد مخدر دیگر در کنگره 60 مورد استفاده است. D ضریب کاهش (حرف D اولین حرف نام دژاکام است که طراح متد DST است) 0.8 و S این است که هر کاهش 21 روز ادامه دارد، و T این است که از آغاز جایگزینی نیکوتین تا قطع کامل آن 10 ماه زمان نیاز است (به عنوان نمونه شخصی که 20 میلی گرم نیکوتین مصرف میکند در ابتدا 20*0.8=16 و 21 روز بعد دوباره با همین ضریب مقدار نیکوتین کاهش خواهد یافت).

از متدهای چندگانه درمان با جایگزینی نیکوتین (آدامس، برچسب نیکوتین، اسپری نیکوتین خوراکی، قرصها و کپسولها خوراکی و زیر زبانی)،  آدامس نیکوتین به خاطر در دسترس بودن، به صرفه بودن، تنظیم راحت دوز مصرفی، قابل انطباق با متابولیسم تک تک افراد، قابلیت برطرف کردن نیاز مصرف به سیگار، اثرات جانبی کم آن، کاهش اضطراب، این موضوع که جویدن شبیه به کشیدن است و جای سیگار کشیدن را خواهد گرفت و اثرات خوب آن در درمان NRT گزارش شده انتخاب شد(Ahmadi, et al, 2003; Carpenter, et al, 2013; Cooney, et al, 2009, Heydari, Talischi, et al, 2014; Heydari, Masjedi, et al, 2014; Raupach, et al, 2013). در متد DST قطع سیگار که در این پایلوت استفاده شده است در 3 ماه اول جایگزینی آدامس تغییری در میزان نیکوتین خوراکی برای انجام سازگاری بدن انجام نمی شود. کم کردن تدریجی میزان نیکوتین خوراکی 3 ماه بعد از شروع آغاز می شود. برای هر فرد، میزان نیکوتین خوراکی از روی تعداد سیگاری که در روز مصرف می کرد اندازه گیری شد. هر قطه آدامس که 2 میلی گرم نیکوتین دارد 4 قسمت می شود(هر قسمت 0.5 میلی گرم نیکوتین دارد) و به میزان تجویز شده برای هر فرد در زمانهایی که خودش انتخاب می کند استفاده می شود. در متد DST تمرکز بر روی قطع ناگهانی وابستگی به نیکوتین نیست، بلکه تمرکز بر روی بازسازس و تعمیر متابولیسم و سیستم احساسی بدن فرد است که به طور میانگین در 10 الی 11 ماه قابل دسترسی خواهد بود. افرادی که می خواستند سریع تر به پایان نقطه برسند از اینکار بازداری می شدند چراکه استفاده از متد DST برای اعتیاد های دیگر که در زمان کوتاه تری به پایان رسیده بود احتمال بازگشت را بالا می برد(White, 2012, in press).

حمایت های فردی- اجتماعی در طی درمان با جایگزینی نیکوتین 4 جزء دارد. اولین نکته اختصاص دادن یک راهنما برای فرد است که در هفته یکبار با او ملاقات می کند تا اطلاعات متد DST را به او انتقال دهد، برنامه کاهش تدریجی را منظم کند، پیشرفت هفتگی فرد را بررسی کند، مشکلات احتمالی پیش آمده را بررسی کند و راه حل برای آن ها ارائه دهد و تجربیات خود را بازگو کند. قسمت دوم حضور در "لژیون" هفتگی است که اعضای کنگره 60 که خواهان قطع سیگار هستند در آن حضور پیدا می کنند. این لژیون ها توسط راهنمایان آموزش دیده برگزار می شوند، در هر شعبه کنگره 60 وجود دارند، و اعضای هر لژیون از 2 تا 20 نفر هستند. حضور در لژیون ها برای تمامی افراد حاضر در این مطالعه فراهم شده بود. این ملاقات های هفتگی شامل مشارکت کردن و حمایت افراد برای هم، بررسی مشکلات احتمالی پیش آمده، و ارائه کردن راه حل های پیشنهادی است. این کلاسهای لژیون به افراد کمک می کند تا با استرسورها درست برخورد کنند بدون اینکه از سیگار یا مواد دیگر استفاده کنند. قسمت سوم شامل حضور افراد لژیون در برنامه های  ورزشی، هنری، فرهنگی و فعالیت های دیگر کنگره 60 می باشد. این فعالیت ها جایگزین های مناسبی به جای سیگار برای افراد فراهم می کنند و نیز به عنوان یک محیط اجتماعی عمل می کنند که در آن ها ارزش های سیگار نکشیدن مطرح می شوند. قسمت چهارم بازسازی درک فرد از اعتیاد است که توسط سیگار احاطه شده است. این بخش آخر شامل جهان بینی یا معنویت است که در 14 وادی برای مقابله با مشکلات فیزیکی و روانی قطع سیگار ارائه شده است.

فرضیه:

مطالعه پایلوت قطع سیگار در کنگره 60 4 فرضیه را دنبال می کند: 1. یکسال حضور در حمایت گروهی و کم کردن تدریجی 2. میزان باقی ماندن در برنامه/ تکمیل کردن برنامه بالای 90 درصد است 2. 80 درصد افراد در مطالعه گزارش می دهند که حداقل نیاز به مصرف سیگار را در طی درمان و بعد از آن احساس کرده اند . 3. بازگشت دوباره به مصرف سیگار کمتر از 15 درصد است . 4 افراد گزارش معناداری از بهبود کیفیت زندگی خود بعد از درمان ارائه می دهند.

وسایل سنجش:

100 عضودر آغاز و فالوآپ با پروتوکل خاصی مورد مصاحبه قرار گرفتند. تمامی مصاحبه ها توسط دکتر رضا دانشمند، روانپزشک ساکن تهران که به تحقیقات کمک کرده است انجام شدند. گستره ی جمع آوری اطلاعات شامل تاریخچه اعتیاد، اعتیاد به مواد دیگر، تاریخچه بیماری های روانی و فیزیکی، و انگیزه های فرد برای ترک کردن سیگار بوده است. گستره ی اطلاعات جمع آوری شده بعد از درمان و حین درمان  شامل میزان وسوسه یا نیاز مصرف، اندازه های بهبود کیفیت زندگی، و میزان حضور در فعالیت های حمایتی جمعی بوده است. اطلاعات جمع آوری شده توسط دکتر دانشمند کدگذاری شده و به صورت الکترونیکی به محققان سیستم سلامت چستنات در الینویس آمریکا برای آنالیز ارائه شد.

بازبینی اخلاقیات:

محافظت از اطلاعات و افراد حاضر در تحقیق توسط سیستم سلامت چستنات تامین و تایید شده است.

یافته ها:

اطلاعات اولیه و فالوآپ برای 93 نفر از 100 شرکت کننده در دست بوده است. میانگین زمان بین تکمیل جایگزینی نیکوتین و فالوآپ 9.7 ماه بوده است که گستره ای میان 1 تا 19 ماه داشته است.

انگیزه ها برای ترک سیگار:

افراد حاضر در مطالعه انگیزه های خود از قطع سیگار را در 4 عنوان کلی بیان کرده اند:

نگرانی درباره وضعیت سلامت فیزیکی/ روانی (82 درصد)

مشکلات شغلی و اجتماعی (57 درصد)

مشکلات خانوادگی (38درصد)

مشکلات اقتصادی (11 درصد)

نگهداری:

نرخ باقی ماندن در تحقیق به طور استثنایی بالا بود و 93 نفر از 100 شرکت کننده پروسه قطع سیگار را تکمیل کردند و در مصاحبه ی فالوآپ شرکت کردند.

میزان احساس نیاز یا وسوسه برای نیکوتین:

متوسط میزان وسوسه برای سیگار کشیدن در طی دوره مصرف آدامس از 10 به مقدار 2.4 بوده است که 0 کمترین میزان وسوسه و 10 بیشترین میزان وسوسه را نشان می دهد. گستره ی میزان وسوسه از 1 الی 8 بوده است. میزان متوسط وسوسه بعد از اتمام دوره درمانی 1.2 از 10 بوده است و گستره ی آن از 0 فش 3 بوده است.

نمره دهی به متد DST برای جایگزینی نیکوتین:

شرکت کنندگان متد DST برای جایگزینی نیکوتین را از 0(مفید نیست) تا 10(کاملا مفید است) نمره دهی کردند و میانگین این نمره دهی از 10 عدد 9.6 شده است.

میزان مفید بودن شرکت در لژیون ها :

گستره ی میزان شرکت داشتن در لژیون ها  بدون شرکت در لژیون (5 درصد) ، گهگاهی شرکت کردن (26درصد) و شرکت منظم در جلسات (69 درصد) بوده است. میانگین مفید بودن شرکت در جلسات از 10 عدد 8.7 بوده است که 58 درصد از افراد به مفید بودن از 10 نمره عدد 10 را داده اند.

مداخلات و میزان سیگار در دوران ترک سیگار:

85 درصد افراد شرکت کننده گزارش کرده اند که در طول درمان جایگزینی نیکوتین با متد DST سیگار نکشیده اند، 8 درصد 1 عدد سیگار کشیده اند، 8 درصد بین 2 تا 7 سیگار کشیده اند. بعد از اتمام درمان جایگزینی نیکوتین تنها یکی از شرکت کنندگان گزارش سیگار کشیدن داده است(یک سیگار) باقی 92 نفر هیچ سیگاری نکشیده اند.

سلامتی و کیفیت زندگی بعد از قطع سیگار:

از 100 نفر 92 نفر کیفیت زندگی خود را در جدول 1 نمره دهی کرده اند:

جدول 1

تفاوت در دستاوردها به جهت تفاوت در انگیزه های ترک سیگار:

میزان نیاز به مصرف سیگار در طی و بعد از ترک سیگار، میزان شرکت در جلسات و مفید بودن شرکت در جلسات و میزان پرهیز از استعمال بررسی شدند  تا تفاوت آنها بر اساس انگیزه ابتدایی ترک سیگار معلوم شود(به عنوان مثال: مشکلات خانوادگی، مشکلات جسمی یا روانی، مشکلات شغلی و اجتماعی). آنالیزهای انجام شده با T-Test تفاوت معنا داری در تفاوت نتایج بدست آمده به خاطر تفاوت در انگیزه های ابتدایی را نشان نداد(P<.05). ما یک مورد وسوسه برای سیگار در طی مصرف آدامس نیکوتین مشاهده کردیم. آنهایی که گفته بودند انگیزه اولیه آنها به خاطر مشکلات شغلی بوده است وسوسه بیشتری داشته اند (M=2.7) آنهای دیگر کمتر وسوسه داشته اند (M=2.1). ما همچنین وضعیت بعد از اتمام درمان را بررسی کردیم که شامل سلامت جسمی، ورزش، وضعیت ظاهری، توانایی های ذهنی، وضعیت روانی، روابط خانوادگی و توانایی های شغلی بود تا ببینیم که ایا بر اساس انگیزه اولیه برای قطع سیگار تفاوتی داشته اند یا خیر. تنها یک آزمون CHI- square معنا دار بود. 56 درصد آنهایی که گزارش مشکلات خانوادگی به عنوان انگیزه برای ترک داده بودند وضعیت ظاهری خود را رو به بهبود گزارش کرده بودند در مقایسه با تنها 26 درصد آنانی که مشکلات خانوادگی را انگیزه ای برای قطع سیگار اعلام نکرده بودند

Chi-square.(4)=12.53, P<.01

بحث:

یک مطالعه بر روی رویکرد بی همتای کنگره 60 که یک اجتماع ریکاوری در جمهوری اسلامی ایران است به قطع سیگار انجام شد. اطلاعات در حین درمان و بعد از درمان 100 نفر از افراد که در این برنامه قطع سیگار شرکت داشتند که این برنامه درمانی شامل درمان بلند مدت NRT (درمان با جایگزینی نیکوتین) ترکیب شده با حمایت های همه جانبه فردی-اجتماعی بود در این مطالعه گنجانده شده است.

فرضیه A ماندگاری و باقی ماندن افراد در این برنامه جایگزینی نیکوتین و سپس کاهش آن با متد DST و به پایان رساندن برنامه درمانی را با عدد بالای 93 درصد در میا 100 شرکت کننده نشان می دهد. احتمالا یکسری فاکتورها در بدست آمدن این درصد بالا و استثنایی ماندگاری در برنامه درمانی دخیل بوده اند. تمامی افراد شرکت کننده جزو افراد کنگره 60 بودند که قبلا پیوند اجتماعی با کنگره برقرار نموده بودند. افراد شرکت کننده از مجموعه هزاران نفری اعضای کنگره 60 داوطلب شده بودند و به احتمال زیاد بیشتر از دیگران انگیزه برای قطع سیگار داشتند. تاکید بر اهمیت قطع سیگار، و اهمیت حضور داشتن در تحقیقی که امکان ارتباط با آقای حسین دژاکام، بنیانگذار کنگره 60 را فراهم می آورد احتمالا به عنوان یک فاکتور تاثیر بسزایی در این نرخ باقی ماندن در برنامه درمانی داشته است. این درصد بالای ماندگاری در برنامه درمانی نشان می دهد که در یک اجتماع ریکاوری اگر مسئله سیگار نکشیدن مورد تاکید قرار گیرد تلاشها برای قطع سیگار افزایش پیدا خواهد نمود.

فرضیه B میگوید که افراد شرکت کننده در تحقیق میزان احساس نیاز به مصرف نیکوتین در حین متد DST در NRT و دوران بعد از درمان را حداقل گزارش کرده اند. میزان احساس نیاز به مصرف (وسوسه مصرف) نیکوتین در طول درمان 2.4 و میزان آن بعد از درمان 1.2 در یک مقیاس 1 تا 10 بوده است. متد DST با درمان NRT نشان داد که این متد می تواند وسوسه مصرف نیکوتین که اغلب باعث بازگشت به مصرف سیگار می شود را فرونشاند. میزان وسوسه کم به مصرف نیکوتین در متد DST راه گزارش های گذشته که نشان می دهند که وسوسه مصرف به نیکوتین باعث بازگشت بیشتر افراد به مصرف سیگار بوده است را روشن میکند(Wray, et al, 2013).

فرضیه C میگوید درصد بازگشت به سیگار کمتر از 15 درصد است اما ما درصد بالای پرهیز از مصرف که برای افراد در حین درمان 85 درصد و بعد از درمان 99 درصد بود را پیشبینی نکرده بودیم. این اندازه خیلی بالاتر از اعداد گزارش شده برای میزان پرهیز از مصرف دوباره در بازه زمانی یکسال در تحقیقهای انجام شده دیگر روی قطع سیگار که 30 درصد بوده اند می باشد(Cahill, et al, 2013; Carpenter, et al, 2013). این تحقیقات در ایران هم انجام شده بودند(Heydari, et al, 2012). در حقیقت ارقام بدست آمده آنقدر بالا بودند که آنالیز فاکتورهای کوچک امکان پذیر بود و توانستیم که مفید بودن یا مفید نبودن این متد برای افراد را با هم مقایسه کنیم.

این مفید بودن متد درمانی برای باقی ماندن افراد شرکت کننده در این برنامه درمانی قطع سیگار، فرونشاندن وسوسه مصرف، و بهبود میزان پرهیز از مصرف در حین و بعد از درمان به احتمال زیاد با 4 فاکتور موجود در متدهای کنگره 60 در رابطه است.

اول : متد DST روش NRT(درمان با جایگزینی نیکوتین) را با تکنیک های رفتاری و حمایت های اجتماعی برای قطع سیگار ترکیب می کند – اصل ترکیب برای بالا بردن ارزش و میزان قطع سیگار در تحقیقات گذشته انجام شده و مکتوب شده آمده است (Hartmann-Boyce, et al, 2013, 2014; Stead & Lancaster, 2012a,b; Stead, Perera, et al, 2012).

دوم: متد DST با NRT یک دوره بلند مدت سازگاری قبل از شروع کم کردن تدریجی را در نظر گرفته است و نیز مدت کم کردن تدریجی نیز بلند مدت تر از مقداری است که در مکتوبات قبلی تحقیق روی قطع سیگار آمده است(Kotz, et al, 2014). بیشتر تحقیقات NRT (درمان با جایگزینی نیکوتین) جایگزینی نیکوتین را برای چند هفته ادامه می داده اند و تعداد بسیار کمی از آن تحقیقات پروتوکلی داشته اند که NRT را برای بیش از 6 ماه ادامه داده اند(Carpenter, et al, 2013). در این مطالعه که پیش رو دارید یافته ها با یافته های مکتوبات گذشته که نشان می دادند که میزان قطع سیگار با افزایش بازه زمانی NRT بهبود می یابد هم جهت می باشد(Siahpush, et al, 2015). اما این مطالعه بازه زمانی استفاده از جایگزینی نیکوتین را برای مدت بسیار طولانی تر از مطالعات انجام شده ی گذشته ادامه می دهد و دوز کاهش تدریجی نیز بسیار کمتر است.

سوم : کنگره 60 یک سطح قوی و بلند مدت از راهنمایی رودررو و حمایت دوسویه ارائه می دهد که در "اثرات درمانی کمک کردن" که توسط Riessman در سال 1965 ارائه شده بود و در چند مطالعه بعد از آن درباره قطع سیگار به اثبات رسیده بود(Ford, et al, 2013) و نیز در مطالعات گسترده تر درباره ریکاوری از اعتیاد آمده بود (Pagano, et al, 2011; White, 2009). مطالعات گذشته گزارش داده اند که احتمال موفقیت در قطع سیگار با اضافه کردن حمایت های رفتاری و اجتماعی در دوره های زمانی کوتاه مثلا چند هفته از 10 تا 25 درصد افزایش یافته است(Stead & Lancaster, 2012a,b).

مطالعه ای که پیش رو دارید به طرز قابل ملاحظه ای میزان چنین حمایت هایی را افزایش داده است.   

حمایت های رودررو در این مطالعه برای فراهم آوردن فرصتهای آشنایی رودررو، دیدن افراد دیگر که در قطع سیگار موفق شده اند، بالا بردن حس خودکارآیی و برای دردسترس قرار دادن دانش جدید و مهارت های جدید برای مقابله با مشکلات احتمالی طراحی شده اند. تمامی تلاشهای این مطالعه این است که چنین حمایت های اجتماعی انجام شده در کنگره 60 برای قطع سیگار به جاهای دیگر نیز انتقال پیدا کنند و استفاده شوند.

چهارم: قطع سیگار در کنگره 60 همراه با فعالیت های جانبی و بازسازی جهانبینی افراد صورت می پذیرد(چهارچوب بندی قطع سیگار در یک مفهوم برجسته تر از ریکاوری اعتیاد و تازه سازی معنویت).  این فاکتور مشابه مکتوب خوب و مفید استفاده از فعالیت های جایگزینی، بازسازی هویت فرد، و متصل کردن ریکاوری اعتیاد به یک معنا و هدف بزرگتر از طریق دین، معنویت و چهارچوب کمک به درمان اعتیاد جهانی میباشد (Kurtz & White, 2015; Laudet, et al, 2006; White, 1996).

مطالعات بیشتری برای جداسازی و اندازه گیری تاثیر این فاکتورها نیاز است. روی هم رفته، این فاکتورها این حقیقت را که میزان قطع سیگار با افزایش حمایت های فیزیکی، روانی، اجتماعی و معنوی بهبود می یابد را تایید می کند(Stead & Lancaster, 2012a,b; Zwar, et al, 2015).

فرضیه D تایید می کند که افرادی که این درمان سیگار را به اتمام رسانده اند در وضع سلامت و کیفیت زندگی خود به طور معنا داری بهبود وضعیت داشته اند. اگر میزان های ستون های "بهتر شده" و "در حال بهبود" را ترکیب کنیم، در حوزه بهبود کیفیت زندگی در فیلدهای  زیر بهبود قابل ملاحظه ای به دست آمده است: سلامت جسمی (95.6 درصد)، میزان حضور در ورزش کردن (93.5 درصد)، وضعیت ظاهری(85.9 درصد)، روابط خانوادگی (84.8درصد)، سلامت روانی (72.8 درصد)، بهبود وضعیت شغلی (65.3درصد)، و توانایی های ذهنی (56.7درصد).

این گزارش ها با مطالعات مکتوب گذشته که گزارش کرده اند که میزان ناخوشی و مرگ با قطع سیگار کاهش یافته و کیفیت زندگی بهبود می یابد هم جهت می باشد (Goldenberg, Danovitch & IsHak, 2014).

محدودیت ها:

این خروجی های گزارش شده در این مطالعه پایلوت باید با احتیاط زیاد تفسیر شود به علت محدودیت هایی که معمولا در این پایلوت های کوچک وجود دارد و نیاز به مطالعات فراتر متدولوژی دارد.

کنگره 60 یک اجتماع ریکاوری بی نظیر در ایران است که اعضای آن به طور قابل ملاحظه ای با اعضای دیگر گروه های ریکاوری از اعتیاد دینی، معنوی و دنیوی در ایران و سایر کشورها و نیز بیمارانی که به دنبال درمان اعتیاد از طریق پزشکان این حوزه می باشند متفاوت هستند.

اولین نفری که برای استفاده از متد DST برای قطع سیگار داوطلب شد نیز از نظر انگیزه در میان افراد با انگیزه بسیار بالا برای قطع سیگار بوده است تا شهرت و رهبری کنگره 60 را بهبود بخشد. مطالعات آینده مورد نیاز است تا مشخص شود که آیا این اطلاعات برای افراد و نسل آینده اعضای کنگره 60 که از این متد استفاده خواهند نمود نیز تکرار خواهد شد.

منابعی برای مقایسه نتایج این مطالعه با گروه کنترل که از متدهای دیگر برای قطع سیگار استفاده کرده اند یا اعضای دیگر کنگره 60 که اعتیاد خود را درمان کرده اند اما همچنان به سیگار کشیدن ادامه می دهند در دسترس نبود.

همچنین این مطالعه بر روی گزارش های شخصی و رفتاری قطع سیگار بدون استفاده از آزمایش بیوشیمی قطع سیگار یعنی اندازه گیری CO بازدم بنا نهاده شده است و نیز گزارشهای بهبود در کیفیت زندگی نیز به صورت خودگزارشی بدون انجام تایید این تغییرها به دست آمده است. مطالعات آینده در کنگره 60 و دیگر اجتماعات ریکاوری و درمان های حرفه ای با دقت متدولوژی بالاتر به دریافت میزان و اندازه قابل استفاده بودن و مفید بودن متدهای کنگره 60 در دیگر فرهنگها کمک خواهد نمود.   

نتیجه گیری:

علارغم محدودیت های ذکر شده، میزان بالای ماندگاری در برنامه درمانی، میزان وسوسه کم گزارش شده در حین و بعد از درمان جایگزینی نیکوتین، میزان بالای پرهیز از مصرف در بازه زمانی یکسال بعد از درمان، و گزارش بهبود وضعیت سلامت و کیفیت زندگی  در این مطالعه همگی ارزش مطالعه بیشتر درباره متدهای قطع سیگار کنگره 60 را اثبات می کند. ترکیب کردن درمان جایگزینی نیکوتین بلند مدت، گروه های حمایت رودررو، ترکیب پرهیز از مصرف نیکوتین در مفهوم برجسته تر "ریکاوری از اعتیاد" و بازسازی هویت فرد در چهارچوب ریکاوری در قطع سیگار ، روابط، و روش زندگانی روزانه میتواند یک الگوی خوب برای قطع سیگار افرادی باشد که از وابستگی به مواد دیگر رهایی یافته یا به دنبال ریکاوری از تمامی مواد هستند.

مترجم احسان رنجبر

منابع

Ahmadi, J., Ashkani, H., Ahmadi, M., & Ahmadi, N. (2003). Twenty-four week maintenance treatment of cigarette smoking with nicotine gum, clonidine and naltrexone. Journal of Substance Abuse Treatment,  24(3), 251-5.

American Legacy Foundation Smoking Cessation Fact Sheet. (2014). Washington D.C.:  American Legacy Foundation. Accessed February 23, 2015 at http://www.legacyforhealth.org/content/download/6170/77493/version/1/file/Legacy+Smoking+Cessation+Fact+Sheet.pdf

Bien, T. H., & Burge, R. (1990).  Smoking and drinking:  A review of the literature.  International Journal of the Addictions, 25, 1429-1454.

Bobo, J.K., Mcllvain, H.E., Lando, H.A., Walker, R.D., & Leed-Kelley, A. (1998).  Effect of smoking cessation counseling on recovery from alcoholism:  Findings from a randomized community intervention trial.  Addiction, 93, 877-887.

Bonnie, R. J., Stratton, K., & Wallace, R. B. (Eds., 2007). Ending the tobacco problem:  A blueprint for the nation.  Washington, D.C.: Institute of Medicine.

Burling, T. A. (2003).  A comparison of self-report measures of nicotine dependence among male drug/alcohol dependent cigarette smokers.  Nicotine and Tobacco Research, 5, 625-633.

Cahill, K., Stevens, S., Perera, R. & Lancaster, T. (2013).  Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev,  vol. 5 pp. CD009329

Carpenter, M.J., Jardin, B.F., Burris, J.L., Mathew, A.R., Schnoll, R.A., Rigotti, N.A. & Cummings, K.M. (2013).  Clinical strategies to enhance the efficacy of nicotine replacement therapy for smoking cessation: a review of the literature. Drugs, 73(5), 407-26.

Cooney, N.L., Cooney, J.L., Perry, B.L., Carbone, M., Coeh, E.H., Steinberge, H.R., et al, (2009).  Smoking cessation during alcohol treatment:  A randomized trial of combination nicotine patch and gum.  Addiction, 104, 1588-96.

Cooney, J.L., Cooney, N.L., Pilkey, D.T., Krnazler, H.R., & Onken, C.A. (2003).  Effects of nicotine deprivation on urges to drink and smoke in alcoholic smokers.  Addiction, 98, 913-921.

Dezhakam, H. (2011a).  Crossing the zone 60 degrees below zero.  Tehran, Islamic Republic of Iran:  Congress 60.

Dezhakam, H. (2011b).  Love:  Fourteen valleys for recovery.  Tehran, Islamic Republic of Iran:  Congress 60.

Ford, P., Clifford, A., Gussy, K. & Gartner, C. (2013). A systematic review of peer-support programs for smoking cessation in disadvantaged groups. International Journal of Environmental Research and Public Health, 10(11), 5507-22.

Giovino, G.A., Mirza, S.A., Samet, J.M., Gupta, P.C., Jarvis, M.J., Bhala, N., Peto, R., Zatonski, W., Hsia, J., Morton, J., Palipudi, K.M. & Asma, S. (2012).  Tobacco use in 3 billion individuals from 16 countries: an analysis of nationally representative cross-sectional household surveys.  Lancet, 380(9842), 668-79.

Goldenberg, M., Danovitch, I. & IsHak, W.W. (2014) Quality of life and smoking.  American Journal of Addiction, 23(6), 540-62.

Hartmann-Boyce, J., Stead, L.F., Cahill, K. & Lancaster, T. (2013).  Efficacy of interventions to combat tobacco addiction: Cochrane update of 2012 reviews.  Addiction, 108(10), 1711-21.

Hays, J.T., Schroeder, D.R., Offord, K.P., Croghan, I.T., Patten, C.A., Hurt, R.D.,…Fiore, M. C. (1999). Response to nicotine dependence treatment in smokers with current and past alcohol problems. Annals of Behavioral Medicine, 21(3), 244-250.

Heydari, G., Marashian, M., Ebn Ahmady, A., Masjedi, M. & Lando, H.A. (2012).  Which form of nicotine replacement therapy is more effective for quitting smoking? A study in Tehran, Islamic Republic of Iran. Eastern Mediterranean Health Journal, 18(10), 1005-10.

Heydari, G., Masjedi, M., Ahmady, A.E., Leischow, S.J., Lando, H.A. Shadmehr, M.B. & Fadaizadeh, L. (2014).  A comparative study on tobacco cessation methods: a quantitative systematic review. International Journal of Preventive Medicine, 5(6), 673-8.

Heydari, G., Talischi, F., Batmanghelidj, E., Pajooh, M.R., Boroomand, A., Zamani, M., Salehi, A & Maddah, S. (2014). Dual addictions, parallel treatments: nicotine replacement therapy for patients receiving methadone treatment in the Islamic Republic of Iran.  Eastern. Mediterranean Health Journal, 19 Suppl 3, S25-31.

Hser, Y.I, McCarthy, W.J., & Anglin, M.D. (1994).  Tobacco use as a distal predictor of mortality among long-term narcotic addicts.  Prevention Medicine, 23, 61-69.

Hughes, J. R., Keely, J., & Naud, S. (2004).  Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers.  Addiction, 99(1), 29-38.

Hughes, J. R., Marcy, T. W., & Naud, S. (2008).  Interest in treatments to stop smoking.  Journal of Substance Abuse Treatment, 36, 18-24.

Hurt, R.D., Offord, K.P., Vroghanm I.T., Gomez-Dahl, L., Kottke, T.E. Morse, R.M., & Melton, J. (1996). Mortality following inpatient addictions treatment. Journal of the American Medical Association, 274(14), 1097-1103.

Kalman, D., Haves, K., Colby, S.M., Eaton,C.A., Rohsenow, D.J., & Monti, P.M. (2001).  Concurrent versus delayed smoking cessation treatment for persons in early alcohol recovery:  A pilot study.  Journal of Substance Abuse Treatment, 20, 233-238.

Kalman, D., Kim, S., DiGirolam, G. Smelson, D., & Ziedonis, Z. (2010). Addressing tobacco use disorder in smokers in early remission from alcohol dependence.  Clinical Psychology Review, 30(1), 12-24. 

Kohn, C.S., Tsoh, J.Y., & Weisner, C.M. (2003).  Changes in smoking status among substance abusers:  Baseline characteristics and abstinence from alcohol and drugs at 12-month follow-up.  Drug and Alcohol Dependence, 69, 61-71.

Kotz, D., Brown, J. & West, R (2014).  Prospective cohort study of the effectiveness of smoking cessation treatments used in the "real world".  Mayo Clinic Proceedings, 89(10), 1360-7.

Kurtz, E. & White, W. (2015).  Recovery spirituality.   Religions, 6, 58–81; doi:10.3390/rel6010058.

Laudet, A. B., Morgen, K., & White, W. L. (2006). The role of social supports, spirituality, religiousness, life meaning and affiliation with 12-step fellowships in quality of life satisfaction among individuals in recovery from alcohol and drug problems.  Alcoholism Treatment Quarterly, 24(1-2), 33-73.

Lemon, S.C., Friedmann, P.D., & Stein, M.D. (2003).  The impact of smoking cessation on drug abuse treatment outcome.  Addictive Behaviors, 28, 1323-1331.

McCarthy, W.J., Collins, C., & Hser, Y.I. (2002).  Does smoking cessation effect drug abuse treatment?  Journal of Drug Issues, 32, 61-80.

Meysamie, A. Ghaletaki, R., Haghazali, M., Asgari, F., Rashidi, A. Khalilzadeh, O., Esteghamati, A. & Abbasi, M. (2010).  Pattern of tobacco use among the Iranian adult population: results of the national Survey of Risk Factors of Non-Communicable Diseases (SuRFNCD-2007).  Tobacco Control, 19(2), 125-8.

Meysamie, A., Ghaletaki, R., Zhand, N. & Abbasi, M. (2012).  Cigarette smoking in Iran. Iranian Journal of Public Health, 41(2), 1-14.

Ong, M. K., Zhou, Q., & Sung, H-Y. (2011). Primary care providers advising smokers to quit: Comparing effectiveness between those with and without alcohol, drug, or mental disorders. Nicotine & Tobacco Research, August 23, DOI: 10.1093/ntr/ntr167

Pagano, M.E., Post, S.G., & Johnson, S.M. (2011). Alcoholics Anonymous-related helping and the helper therapy principle. Alcoholism Treatment Quarterly, 29(1), 23-34.

Prochaska, J.J., Delucchi, K., & Hall, S.M. (2004). A meta-analysis of smoking cessation interventions with individuals in substance abuse treatment or recovery. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(6), 1144-1156.

Raupach, T., Brown, J., Herbec, A., Brose, L. & West, R. (2013).  A systematic review of studies assessing the association between adherence to smoking cessation medication and treatment success. Addiction,  109(1), 35-43.

Riessman, F. (1965).  The “helper” therapy principle.  Social Work, April, 27-32. 

Satre, D.D., Kohn, C.S., & Weisner, C. (2007).  Cigarette smoking and long-term alcohol and drug treatment outcomes:  A telephone follow-up at five years.  American Journal on Addictions, 16, 32-37.

Shahrokhi, S., Kelishadi, R., Sarrafzadegan, N., Khosravi, A., Roohafza, H.R., Pooya, A. &  Mollabashi, R. (2008) Evaluation of the Quit and Win contest for smoking cessation in the Islamic Republic of Iran. Eastern Mediterranean Health Journal, 14(6), 1270-9.

Siahpush, M; Shaikh, RA; McCarthy, M; Sikora Kessler, A; Tibbits, M; Singh, GK (2015).  Association between duration of use of pharmacotherapy and smoking cessation: findings from a national survey. BMJ Open, 2015 vol. 5(1) pp. e006229

Sobell, M.B., Sobell, L.C., & Kozlowski, L.T. (1995). Dual recoveries from alcohol and smoking problems. In J.B. Fertig, & J.A. Allen (Eds.), Alcohol and tobacco: From basic science to clinical practice (NIAAA Research Monograph No. 30, pp. 207-224). Rockville, MD: NIAAA.

Stead, L.F. & Lancaster, T. (2012a).  Behavioural interventions as adjuncts to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012 vol. 12 pp. CD009670

Stead, L.F. & Lancaster, T (2012b). Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10, pp. CD008286

Stead, L.F., Perera, R., Bullen, C., Mant, D., Hartmann-Boyce, J., Cahill, K., & Lancaster, T. (2012).  Nicotine replacement therapy for smoking cessation.  Cochrane Database of Systematic Reviews, 11, pp. CD000146

Stuyt, E.B. (1997). Recovery rates after treatment for alcohol/drug dependence. Tobacco users vs. non-tobacco users. American Journal of Addiction, 6(2), 159-167.

USDHHS (U.S. Department of Health and Human Services, 2001).  Women and smoking:  A report of the Surgeon General.  Rockville, MD:  U.S. Department of Health and Human Services, Center for Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health.

USDHHS (U.S. Department of Health and Human Services, 2004). The health consequences of smoking: A report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Center for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. p 873.

White, W.L. (2008). Alcohol, tobacco and drug use by addiction professionals: Historical reflections and suggested guidelines. Alcoholism Treatment Quarterly. 26(4), 500-535.

White, W.L. (1996).  Pathways from the culture of addiction to the culture of recovery.  Center City, MN:  Hazelden.

White, W.L. (2009).  Peer-based addiction recovery support:  History, theory, practice, and scientific evaluation.  Chicago, IL Great Lakes:  Addiction Technology Transfer Center and Philadelphia Department of Behavioral Health and Mental Retardation Services.

White, W.L. (2012). Smoking cessation within a recovery community: An interview with Hossein Dezhakam, Congress60, Iran. Accessed February 18, 2015 at www.williamwhitepapers.com\.

White, W. (in press).  Congress 60:  An addiction recovery community within the Islamic Republic of Iran. Alcoholism Treatment Quarterly, 33(3), ___

White, W.L. (2014).  Slaying the dragon:  The history of addiction treatment and recovery in America. (second edition).  Bloomington, IL:  Chestnut Health Systems.

Wray, J.M., Gass, J.C. & Tiffany, S.T. (2013).  A systematic review of the relationships between craving and smoking cessation.  Nicotine & Tobacco. Research, 15(7), 1167-82.

Zwar, N.A., Richmond, R.L., Halcomb, E.J., Furler, J.S., Smith, J.P., Hermiz, O., Blackberry, I.D., Jayasinghe, U.W. & Borland, R (2015). Quit in general practice: a cluster randomized trial of enhanced in-practice support for smoking cessation. Family Practice, 2015Feb 9. pii: cmu089. [Epub ahead of print].