گزارش لژیون پزشکان پارک طالقانی جمعه 1397.5.26؛ «بررسی فنی پروتکل وزارت بهداشت در درمان اعتیاد با شربت تریاک»

 پیش گفتار جناب مهندس

امروز می‌خواهیم در مورد پروتکل صحبت کنیم ولی قبل از اینکه در این موردبحث کنیم، باید بدانیم که اعتیاد چیست و کجای مریض خراب است و چطور می‌خواهیم درستش کنیم؟ اگر بدانیم که این متادون که می‌دهیم یا OT که می‌دهیم، برای چی می‌دهیم و به کجاش می‌دهیم و به چه دلیل می‌دهیم، آن موقع می‌توانیم بگوییم این درست هست یا نیست؛ ولی اگر بخواهیم روی پزشکی و علائمی و حمایتی حرکت کنیم، تکلیف معلوم است و یک‌چیزی به بیمار می‌دهیم و الا الهی جلو می‌رویم. امروز می‌خواهیم موشکافانه بررسی کنیم و باید بدانیم که چه‌کاری می‌خواهیم بکنیم و چه چیزی را درمان کنیم؛ اگر دقیقاً این نقطه را بدانیم، آن موقع می‌فهمیم که این آیا درست هست یا نیست.

سخنان استاد:

من دکتر رضا کارگشا، پزشک و ام پی اچ سیاست گزاری سلامت دانشگاه تهران و مشاور ژنتیک سازمان بهزیستی هستم و حدود 8 سالی است در خدمت جناب مهندس دژاکام هستم و همکاری داریم.

دستور جلسه امروز، بحث پروتکل درمان با تنتور اوپیوم است؛ پروتکلی که ویرایش سال 1390 است و از سایت معاونت درمان گرفتم. در پروتکل ابتدا یک مقدمه‌ای ذکرشده در مورد درمان نگهدارنده که اشاره می‌شود به تاریخچه درمان با نگهدارنده یا (مینترانس تراپی) maintenance therapy؛ در بحث متادون به دهه 60 میلادی برمی‌گردد و بعدازآن، درمان با بوپرکسین یا بوپرنورفین را داشتیم که در دهه 80 میلادی شروع شد و بعدازآن یک صحبتی می‌شود که آیا داروی دیگری وجود داشته باشد و اینکه تنوع دارویی برای درمان وجود داشته باشد؛ از این استقبال می‌شود و حتی این بحث می‌شود که شاید دارویی وجود داشته باشد که وابستگی کمتری نسبت به متادون داشته باشد یا اینکه عوارض نداشته باشد، از این پروسه استقبال می‌شود. در این پروتکل اشاره می‌شود به اینکه خصوصیات داروهایی که استفاده می‌شود به‌عنوان نگهدارنده که بایستی خالص باشند و ماندگاری آن‌ها لانگ تایم (long time) باشد و تأثیرات مخرب را نداشته باشد. در ادامه وارد این بحث می‌شود که ما اصولاً درمان را با 3 هدف انجام می‌دهیم؛ یکی درمان نگهدارنده مینترانس تراپی (maintenance therapy)؛ یعنی نمی‌خواهیم حالت کاهنده به موضوع بدهیم و اشاره‌شده که بیمار را تحت درمان قرار می‌دهیم و حالت کاهش دوز را نداریم. پروسه دوم اینکه؛ یک‌زمانی است که می‌خواهید تیپرینگ را مدنظر قرار بدهید یا کاهش دوز را داشته باشید، در اینجا گفته‌شده که شما زمان 6 ماه فرد را در پروسه دارید و بعد از 6 ماه یا یک سال، شروع به تیپرینگ می‌کنید. حتی در مورد مد تیپر کردن مورد خاصی را قید یا مشخص نکرده و گفته شده: می‌تواند با نظر پزشک باشد؛ البته یک اشاره کوچکی کرده که وقتی با مدل کاهشی می‌خواهیم عمل کنیم، می‌توانیم 20 درصد 20 درصد این را کم کنیم.

مدل سوم که گفته شده؛ مدل میکس یا مرکب است که در اینجا یکسری مراحلی را گفته که وقتی شما می‌خواهید فرد را روی مد (maintenance) بگذارید و یا بحث تیپرینگ را داشته باشید، مرحله اینداکشن (induction) هست؛ یعنی به ثبات رساندن فرد. ثبات اولیه و بعدازآن، ثبات قطعی فرد است و بعد مرحله کاستن یا تیپرینگ است.

چند موردی را می‌خواهم اشاره کنم به تناقض‌هایی در آن وجود دارد که نشان می‌دهد این پروتکل اجرایی نیست. من خودم تابه‌حال هیچ بیماری را روی این متد درمانی قرار ندادم. در قسمت اینداکشن این پروتکل آمده و گفته که فردی که کلینیک مراجعه می‌کند، یکسری دارو به او می‌دهید؛ و گفته که این فرد از شب قبل، ماده مصرفی خودش را کنار می‌گذارد و زمانی که به شما مراجعه می‌کند، شما به این فرد 10 سی‌سی شربت تریاک می‌دهید؛ یک ساعت صبر می‌کنید و چنانچه علائم خماری و علائم ویت دراوال (whitdrawal) نداشت که هیچ؛ اگر این علائم را داشت، 5 سی‌سی مجاز هستید بیشتر به این فرد بدهید و این دوزها را ساعت‌به‌ساعت تکرار کنید تا فرد علائم ویت دراوال را نداشته باشد. خب باید ببینیم تا چه حد؟! بعد آمده و گفته: میزان تجویز در روز در دو وعده صبح و عصر باشد و حتماً بایستی در هفته اول 2 بار به کلینیک مراجعه کند. حالا وعده عصرگاهی که آمد و گفت که حالم خوب است، دیگر نیازی به تجویز دارو ندارد؛ اگر گفت علائم ویت دراوال دارم؛ اینجا سه مرحله علائم داریم؛ ویت دراوال ملایم، متوسط و شدید. اگر ملایم است شما باید 30 درصد وعده صبحش را عصر بدهید؛ یعنی اگر صبح 30 سی‌سی گرفته، یک‌سوم آن یعنی 10 سی‌سی به وعده روزانه اضافه شود و به او بدهید که می‌شود 40 سی‌سی. اگر متوسط است، 50 درصد وعده صبح و اگر شدید بود، 70 درصد وعده صبح را برای وعده عصرش تجویز کنید. یک هفته اول را تأکید می‌کند که به صلاح‌دید پزشک، فرد می‌تواند وعده عصرگاهی و روز تعطیل را از پزشک دارو بگیرد و خارج از این امکان‌پذیر نیست.

یک‌قسمتی هم اشاره‌شده که چه افرادی را می‌توان روی درمان گذاشت و چه افرادی را نمی‌شود و اشاره می‌شود که افرادی که دچار سایکوز هستند، اختلال دوقطبی دارند، این‌ها کنتراندیکاسیون دارد برای روی درمان گذاشتن و فرد اختلال کبدی بسیار شدید دارد که می‌تواند بحث متابولیسم دارو مشکل ایجاد کند، امکان‌پذیر نیست و البته هپاتیت سی و اچ آی وی را مثتثنی می‌کند در این قضیه و یک قسمت هم کنتراندیکسون های نسبی را بیان می‌کند که می‌گوید به صلاح‌دید پزشک، تنتور اپیوم مفیدتر است و اشاره‌کرده به افرادی که 2 بار سم‌زدایی کرده‌اند و نتیجه نگرفته‌اند یا سابقه بقیه درمان‌ها را دارند اما مراجعه کرده‌اند. اینجا شاید یک مقداری روی این قسمتی که فرد به شکل اولیه واردشده و الآن می‌خواهد درمان با تنتور اپیوم را بپذیرد، خیلی این بخش گنگ است. دوستان مشارکت کنند و با دلیل بیان کنند که آیا پروتکل را در کلینیک انجام داده‌اند یا نه؟

جلسه به مشارکت گذاشته شد

دکتر مهران

در مورد پروتکل، وقتی‌که یک‌زمانی پروتکلی نوشته می‌شود، ابتدا می‌آیند و بررسی متونی می‌کنند و اگر خاطرتان باشد از اپیدمیولوژی، بررسی سوابق کار انجام شده، زمان‌های مختلف در جاهای مختلف. من فکر می‌کنم تنها رفرنسی که در کشور در آن مقطع داشتیم، در کنگره 60 بود و جناب آقای دکتر مکری عضو هیئت عملی آن مقطع بودند و سِمتی داشتند و از شاگردان ایشان بودم، ایشان کنگره 60 را ملاک و مقیاس قرار می‌دهند ولی به نظر می‌آید در نگارش این پروتکل، از تجربیات و بررسی متونی که روی کنگره انجام شده، خیلی استفاده نشده. به نظر من، این بزرگ‌ترین ایرادی است که به این پروتکل وارد است؛ یعنی از سوابق و تجربیات کنگره استفاده نشده است.

نکته بعدی اینکه، همه ما میدانیم که قضیه فقط با یک دارو به‌تنهایی نیست و این پروتکل صحبتی از کار اصلی درمان اعتیاد که همان تغییر جهان‌بینی و سیستم‌هایی که روی فرد انجام می‌شود نشده و فقط در مورد درمان دارویی صحبت می‌کند. ولی بزرگ‌ترین فرقی که بین ما پزشکان و کنگره 60 وجود دارد این است که در طی این سال‌ها آمدیم و خیلی چیزها را آزمایش کردیم، چیزهایی که به‌صورت ماتریکس آزمایش‌شده بود و یک مقطعی آمده بود و روش‌های مختلف دیگری مثل اکت (ACT) که باب شده بود. همین الآن در صحبت‌های روانشناسی، یک داکیومنت، یک پیپر درست‌وحسابی که بر اساس آن، همه ما یکنواخت و یکدست کار کنیم را نداریم و این سلیقه‌ای اعمال می‌شود و نتیجه آن، خروجی ناکارآمد است.

حال اگر بحث روانشناسی را کنار بگذاریم و برگردیم روی بحث استارتینگ دوز دارو، در این پروتکل، مقدار تجویز دارو برای همه یکسان و به مقدار 10 سی‌سی بیان شده است؛ برای کسی که یک گرم تریاک مصرف می‌کند با کسی که 5 گرم شیره می‌خورد، بازهم همین 10 سی‌سی تجویز شده و این‌ها به نظر من مشکل دارد و از همان روز اول شما اعتماد مریض را از دست می‌دهی. اینکه نمی‌دانی چه‌کاری انجام می‌دهی و با چه سیستمی پیش می‌روی. حتی 2 وعده‌ای بودن هم به تجربه من اصلاً جوابگوی بیمار نیست. برای کسانی که مصرف سنگینی دارند این احساس می‌شود که فرد به داروی بیشتر و تعداد 3 وعده نیاز دارد.

باید بدانیم که ما باید در پزشکی همه‌چیز را به‌صورت کلینیک ترایال clinical trial (کارآزمایی بالینی) بررسی کنیم، باید مقایسه کنیم و این کارها کاملاً به‌صورت داکیومنتد (document) استفاده بشود. ما باید پروتکل ویرایش سال 90 را بیس قرار دهیم و با سوابق خودمان این را بررسی کنیم و بیاییم اجازه بگیریم یک مقداری بحث کلینیک ترایال (clinical trial) را راه بیندازیم و در حال حاضر حجم خوبی از بیماران در اختیار ما هست، این را بیس قرار بدهیم و با توجه به این‌که بررسی متون گذشته و از کشورهای دیگر موجود نیست، این را بیس قرار بدهیم و آزمون‌وخطا بکنیم و روی همین پروتکل کار کنیم و همچنین از تجربیات خیلی خوب جناب مهندس در جهت ویرایش این پروتکل استفاده کنیم. به نظر من اینکه 7 سال یک پروتکل ویرایش نشده، خودش یک نقطه منفی محسوب می‌گردد.

دکتر حسین

وقتی پروتکل را مطالعه می‌کنیم، یک‌چیز خام و پر از ایراد و تقریباً غیرقابل اجراست؛ یعنی از هرکسی سؤال کنی، فکر نمی‌کنم کسی این را اجرا کرده باشد. می‌آید و عنوان می‌کند روزی 2 بار! یعنی شما باید مثلاً با بیمار همسایه دیواربه‌دیوار باشی و یا در محله باشی تا بیمار بتواند روزی 2 بار مراجعه کند. باز عنوان می‌کند که متاآمفتامین و حشیش و روان‌گردان‌ها را نمی‌توانی با این دارو درمان کنی و ممنوع است. باز گفته‌شده شما می‌توانی روزانه تا 50 الی 60 سی سیس دارو تجویز کنی. پروتکلی که قابل‌اجرا نیست و در طی این 7 سال بازنگری نشده است، یک‌چیزی است که در حقیقت به پزشکان ارائه دادند تا این موضوع را از سر خود باز کنند. این پروتکل، خیلی خام و نپخته است.

دکتر فرشته

وقتی‌که دکتر رضا در مورد این پروتکل صحبت می‌کردند، آن‌قدر این پروتکل برای من غریبه بود که انگار تابه‌حال آن را نشنیده بود. باورم نمی‌شود من سال‌ها پیش که قبول کردم این مرکز را تأسیس کنم، قبول هم کردم که با این پروتکل بیماران را درمان کنم. مگر امکان دارد و ممکن است که همه بیماران را با یک‌چشم نگاه کنیم؛ با 10 سی‌سی که شاید دوز کشنده باشد برای یک‌نفری که نمی‌دانیم چه شرایطی دارد. آیا ممکن است که این بیماران را هفته‌ای 2 بار و روزانه به کلینیک بکشیم؟!

باور کنید من روزها و ماه‌های اول که این پروتکل را قبول کرده بودیم و بازرسی زیاد بود، تنها چیزی را که نمی‌دیدیم، بیمار بود؛ وقتی‌که بیمار می‌آمد و می‌گفتیم با 10 سی‌سی شروع کن و این مقدار باید به کلینیک بیایی، بیمار ساعت‌های اول کاملاً نسبت به پزشک و کلینیک بی‌اعتماد می‌شد؛ می‌گفت کجای کار هستی و می‌دانی من کی و چی هستم؟! من را می‌بینی یا آن پروتکل و بروکراسی را می‌بینی که کارت ادامه داشته باشد؟!

واقعاً به خودمان و آقای مهندس تبریک می‌گویم. خیلی خوشحالیم از اینکه این روش متد T.D.S اجرا شد و حداقل کار این بود که به ما می‌گفتند این پروتکل را اجرا کنید ولی برای بازنگری آن بیایید و باهم بنشینید و این را بررسی کنید؛ چون این کار واقعاً کلینیکی است نه کتابی؛ کار باید عملی باشد و کنگره 60 را می‌بینیم روزانه بدون اینکه در کتابی نوشته‌شده باشد، افراد را به درمان می‌رساند. متأسفانه ما هیچ‌وقت در مورد این پروتکل جلسه مشترکی نداشتیم و هنوز هم که هنوزه، درگیر بروکراسی و نوشتن پرونده‌ها هستیم و بیماران در مقام دوم اهمیت قرار دارند.

خانم مریم

آن چیزی که حقیقت دارد این است که پروتکلی که دانشگاه برای درمان اعتیاد ارائه کرده، واقعاً منسوخ شده است چون ما بیمارانی سروکار داریم که اسمشان را متجاهر گذاشتیم و وقتی با این بیماران سروکار داریم، نمی‌توانیم به‌هیچ‌عنوان توقع داشته باشیم که این بیماران هفته‌ای و هرروز مراجعه کند و روزی 2 بار دارو دریافت کند. درست است که باید یک نظمی داخل این پروتکل باشد ولی این پروتکل واقعاً کاربردی نیست و نیاز به بررسی دوباره دارد. کاری که کنگره انجام داده این است که نظم را وارد یک پروتکل خاصی کرده، منتهی این شخصی‌سازی را فراهم کرده که برای هر بیمار تقریباً شخصی‌سازی می‌شود که احساس راحتی بیشتری نسبت به درمان داشته باشد. تنها گله‌ای که در مدت‌زمان کارم با بیماران کنگره دارم این است که روزهای اول، یک مقداری گنگ هستند نسبت به درمان کنگره؛ یعنی آن آموزش ابتدایی و کافی به این‌ها داده نمی‌شود ولی بعد از ماه‌های اول و دوم می‌بینیم که بیماران به جواب می‌رسند و ما هم راضی هستیم.

دکتر آمنه

من می‌خواستم مطلبی را بیان کنم که فکر می‌کنم در اکثر کلینیک‌ها اتفاق افتاده؛ بیمارانی که به کلینیک مراجعه می‌کنند و تقاضا دارند با شربت اپیوم درمان بشوند، خودشان به‌صراحت بیان می‌کنند که ما روش کنگره را می‌خواهیم و متأسفانه نمی‌توانیم در جلسات کنگره شرکت کنیم و به همین خاطر به کلینیک آمدیم. من فکر می‌کنم هم من و هم بقیه دوستان، از جناب مهندس تقاضا داریم با توجه به زحماتی که این سال‌ها کشیدند، برنامه‌ریزی داشته باشند و این پروتکل درمان با اپیوم را بازنگری بکنند و همان مدلی که در کنگره 60 اجرا می‌شود را در قالب یک پروتکل درمانی به دست ما بدهند چون ما عملاً خیلی از بیماران را با روش کنگره درمان می‌کنیم ولی پرونده نویسی هایمان باید بر اساس آن پروتکل باشد و جواب هم نمی‌دهد چون بیماری که تریاک مصرف می‌کند، اغلب در طی روز، 3 یا 4 بار مصرف دارد و به‌هیچ‌عنوان نمی‌آید تحت درمان با روش پروتکلی درمان ما قرار بگیرد. امیدوارم آقای مهندس قبول زحمت کنند و این لطف را در حق کلینیک‌ها انجام بدهند که یک پروتکل منسجم و اجرایی را تهیه و در اختیار ما قرار بدهند چون متأسفانه کسی که این پروتکل را ارائه کرده، درمانگر نبوده. کسی که درمانگر است، می‌داند که تقاضای بیمار چیست، مشکلش کجاست و الآن باید چه‌کاری بکند. کسی که پروتکل می‌نویسد، فقط می‌نویسد؛ عملاً با بیمار در ارتباط نیست. من فکر می‌کنم کنگره 60 بیشترین و بالاترین ارتباط را هم ازنظر جهان‌بینی و برنامه‌های تکمیلی و هم ازنظر داروی درمانی با بیماران دارد و می‌تواند راهنمای خوبی باشد.

دکتر آتوسا

خاطرم هست اسفندماه 88 اولین جلسه در وزارت بهداشت تشکیل‌شده بود برای نوشتن این پروتکل که آقای دکتر مکری و اساتیدی از استان‌های مختلف و همچنین روان‌پزشکان نیز حضور داشتند. در این جلسه همه به این شیوه درمانی بدبین بودند که بیاییم خود مخدر را در اختیار مصرف‌کننده قرار بدهیم و خودمان بشویم ساقی و این امکان ندارد بیمار با مخدر درمان بشود. ابتدای جلسه خیلی صحبت شد و آقای دکتر مکری استنادهای زیادی از کنگره 60 ارائه دادند و تعدادی از رهاشده های کنگره 60 نیز حضور داشتند و موضوع را توضیح دادند. با توضیحات این افراد، یواش‌یواش جو جلسه تغییر کرد و پزشکان نرم شدند و وقتی شواهد عینی را دیدند، متقاعد شدند که این روش درمانی می‌تواند مؤثر باشد. چیزی از آن جلسه در خاطرم هست این بود که بیشتر، تأکیدها بر این بود که چه مواردی می‌شود مصرف کرد و موارد منع مصرف و این‌ها بود و وقت کمتری روی دوز مصرف اختصاص داده شد و این قسمت خیلی سرسری مطرح شد ولی تکیه اصلی روی کنگره 60 بود. من فکر می‌کنم وزارت بهداشت در مورد درمان با شربت تریاک، به‌صورت غیررسمی روی روش کنگره تأکید دارد. خود من که مجوز این دارو را گرفتم و در اوایل کار مقدار کمی از این دارو در اختیار من بود، در مراجعه بیماران خودم می‌ترسیدم از این دارو برای درمان استفاده کنم و این دارو را به بیمار مطرح نمی‌کردم بلکه خود بیمار می‌آمد و اسم دارو را می‌گفت و روش درمان با این دارو را تقاضا می‌کرد؛ یعنی خودم گیج بودم که چطور باید بیمار را درمان کنم. درمان با پروتکل بسیار دشوار است و پیگیر این بودم که یک جلسه آموزشی درمان با شربت اپیوم گذاشت بشود؛ مانند دوره درمان MMT و درمان با بوپرونرفین که همه ما دوره آن را گذراندیم. تا اینکه موسسه ایرسافام جلسه‌ای را گذاشتند که آقای دکتر مکری و اساتید دیگر حضور داشتند و این جلسه به صحبت‌های آقای مهندس اختصاص داشت، من در این جلسه شرکت کردم و آنجا بود که این درمان را در آن جلسه شناختم.

دکتر علیرضا

در مورد شربت اپیوم و پروتکلی که سال 90 تنظیم شده، صحبتی که می‌شود در موردش انجام داد این است که قبل از اینکه این پروتکل نوشته بشود، شربت اپیوم در دانشگاه توزیع شد و هیچ پروتکلی در ارتباط با آن وجود نداشت و کسی هم نمی‌دانست چطور باید از آن برای درمان استفاده کند. تا اینکه درنهایت این پروتکل در آن زمان تنظیم شد و الآن می‌بینیم واقعاً درمان با این پروتکل با شرت اپیوم امکان‌پذیر نیست. به نظر من کسانی که الآن در این جمع هستند، احساس می‌کنند مشکلی از این بابت وجود ندارد و با پروتکلی که در کنگره 60 هست، حال چه مراجعه‌کنندگانی که می‌خواهند از این دارو به‌عنوان نگهدارنده استفاده کنند و یا درمان قطعی. مشکل مراکز و کلینیک‌هایی هستند که با کنگره 60 در ارتباط نیستند و اطلاع کافی در مورد این شربت ندارند و بیس کارشان همان پروتکلی است که 7 سال پیش تنظیم شده است. پیشنهادی که من دارم این است که با توجه به اینکه کنگره 60 بیشترین کار را با شرت اپیوم داشته و تجربه کافی به دست آورده است و درواقع صاحب این قضیه است، یک پروتکل تنظیم و پیشنهاد بشود به وزارت بهداشت و پیگیری لازم برای مصوب شدن آن بشود و به تمام دانشگاه‌ها اطلاع‌رسانی بشود تا بلکه بتوانیم در جهت اینکه این شربت آن‌طوری که علمی است و تجربه ثابت کرده می‌تواند در درمان بیماران اعتیاد مورداستفاده قرار بگیرد.

دکتر امیرحسین

من از سال 88 کلینیک ترک اعتیاد را راه انداختم. در سال 88 دوره‌ای که در مرکز ترک اعتیاد دیدیم، طبق آن چیزهایی که به ما آموزش داده بودند، هفته اولی که شروع به کار کردیم، درمان با متادون را به‌صورت سینگل دوز به ما توصیه کردند؛ این درمان سینگل دوز را روی بیماران خودم امتحان کردم و اول هفته که این کار را کردم آخر هفته به این نتیجه رسیدم که این روش برای بیمار ترک اعتیادی، یک روش غیرقابل اجرایی است. از هفته اول به بعد به‌صورت بی دی اجرا کردم و آن زمان دیدم که این هم جوابگو نیست؛ حدود اواخر ماه اول خودم به‌صورت T.D.S شروع کردم که دیدیم خیلی بهتر جواب داد. همیشه باکسانی که برای بازرسی می‌آمدند این مشکل را داشتیم که می‌گفتند چرا D.S.T دادید؟ چرا هفته اول به‌صورت کامل به بیمار دارو دادین؟ البته این‌طور نبود که ما دارو را کامل بدهیم و بگوییم برو و دیگر مراجعه نکن؛ از 2 سال پیش که با کنگره 60 آشنا شدم، درواقع سعی کردم طبق آن چیزی که کنگره 60 توضیح داده عمل کنم و خیلی خوب جواب گرفتیم.

این پروتکل در 3 قسمت مشکل دارد؛ یکی اینکه اندیکاسیون هایی که شما می‌خواهید با شربت اپیوم یکی را درمان کنید، باید این شرایط را داشته باشد و این حالت‌ها را که داشت باید با این دارو درمان کنید؛ یعنی شرط تعیین کرده که به نظر قابل‌اجرا نیست؛ اینکه شما بیایید و بیماران را دسته‌بندی کنید و بگویید اگر این شرایط را داری می‌توانی با شربت اپیوم درمان بشوی و اگر نداری با روش دیگری باید درمان بشوی. مورد دوم، شروع درمان با مقدار دارویی است که ذکر شده. مثلاً من بیماری داشتم که با متد کنگره درمانش شروع شد و این فرد مقدار مصرف موادش خیلی پایین بود؛ زمانی که راهنما مقدار داروی این فرد را از 1/5 سی‌سی به 2 سی‌سی تغییر داده بود، فردای آن روز نزد من آمد که حالم خوب نیست و دوز من از 1/5 شده 2 سی‌سی صورتم برافروخته شده و اگر بخواهم این دوز را مصرف کنم شما من را مرده فرض کن. این مثال را برای آن زدم که در پروتکل، دوز شروع 10 سی‌سی تعیین‌شده و اگر این را به افراد با مصرف کم بدهیم چه اتفاقی می‌افتد؟

یک تجربه‌ای دارم اینکه بیماران با مصرف هروئین که برای ترک اعتیاد مراجعه می‌کنند، ورودی‌های ما با خروجی‌ها تفاوت زیاد داشت. مثل درمان افراد مصرف‌کننده شیره و اپیوم نبود و هروئینی‌ها خوب جواب نمی‌گرفتند و همان اوایل می‌رفتند؛ مریض‌هایی که الآن هم تحت درمان هستند می‌گفتند که اوایل دارویی که راهنما به ما می‌داد من علاوه بر دارو، مواد هم مصرف می‌کردم و نمی‌توانستم تحمل‌کنم. من خودم ماه‌های اول آمدم و روی این افراد هروئینی که فرازوفرود زیادی دارند، این‌ها را به‌صورت آزمون‌وخطا، مقدار دوز تعیین‌شده در کنگره 60 را مقداری بیشتر کردم و در فواصل زمانی 4 ساعتی تجویز کردم. البته این را میگویم که یک نقدی داشته باشم و مجموعه‌ای که نقد نشود، پیشرفت نمی‌کند. خواستم این را بگوییم که شما هم بررسی کنید.