مشروح سخنان دکتر مکری در دهمین کنگره بین المللی دانش اعتیاد

عرض سلام خدمت همه حضار محترم و به عنوان آخرین سخنران می خواستم بگویم سیستم افیونی و مواد افیونی مثل تریاک، متادون، کراک روی مغز چه کار می کنند و در فرایند درمان در واقع چه اتفاقاتی می افتد و بعد می خواهم یک خلاصه ای از پژوهشی عرض کنم که به اتفاق آقای مهندس دژاکام در کنگره 60 انجام دادیم.

 آشنایی ما برمی‌گردد به یک برنامه تلویزیونی که آقای علیقلی، من و آقای مهندس و دکتر ایرج ناظم زاده بودیم که در راجع مسائل قلبی مواد افیونی می‌خواستیم صحبت کنیم. آشنایی ما در همان‌جا پیش آمد که می‌خواستیم بدانیم واقعاً مواد مخدر و افیون روی مغز و روان چه‌کاری انجام می‌دهد. همان‌جا متوجه شدیم که حرفمان باهم مشترک است. ولی تا آن زمان بیشتر باورها روی این بود که گرفتاری مواد مخدر و افیون این است: علائم محرومیت. این موضوع مطرح شد که وقتی مواد را کنار می‌گذارید، عرق می‌کنید، اسهال می‌شوید و پای شما می‌پرد و ...

تمام پزشکان بسیج شده بودند که راه‌هایی پیدا کنند علائم محرومیت را کنترل کنند، ابتدا کلونیدین، بعد محلول نالوکسان کلونیدن بود. بعد افراد را به اتاق عمل می‌بردند و 6 ساعت نالوکسان می‌دادند، به این امید که علائم محرومیت مثل اسهال و عرق و پادرد و خماری را کنترل کنند. نسبتاً هم پزشکی خوب پیش رفته بود. دلیلی که من را دعوت کرده بودند به آن برنامه تلویزیونی، این بود که در مرکز اشرفی اصفهانی ما شروع کرده بودیم مخلوطی از داروها را تجویز کنیم و علائم محرومیت را کنترل کنیم و دیگر آن حالت جهنمی وجود نداشت.

متأسفانه حتی شده بود، یک منبع درآمد. خیلی‌ها افراد را سرم می‌زدند و بی‌هوش می‌کردند تا این علائم برطرف شود. بهبودی علائم یک تست طلائی هم دارد، این تست در فیزیولوژی پذیرفته‌شده است، اگر به کسی نالوکسان تزریق کنیم (آمپول آنتاگونیست)، باید هیچ اتفاقی برای شخص نیفتد. بعدها هم نالترکسون آمد و حتی در خانواده‌ها هم جاافتاده بود که اگر می‌خواستی یک نفر را امتحان کنید، در غذایش مقداری نالترکسون بریزید که بفهمید علائمی پدیدار می‌شود یا نه؟

این مسئله را هم ما متوجه شده بودیم، تقریباً 100 درصد افرادی که در مرکز ما می‌خوابیدند، می‌توانستیم مقدار زیادی نالترکسون به آن‌ها بدهیم و هیچ اتفاقی نمی‌افتاد. به این نتیجه رسیدیم که علائم محرومیت برطرف شد. ولی نکته‌ای که بود این بود که شخص کاملاً خوب نمی‌شد، بعدازاینکه بیرون می‌رفت، مجدداً به مواد برگشت می‌خورد. این معما سر جای خودش بود، چطور می‌شود که علائم محرومیت را برطرف کنیم، نالوکسان هم بزنیم، طرف خوب بشود، ولی اتفاق مثبتی روی شخص نیفتد؟ ما یک‌بار حدود 160 نفر بیمار را در بیمارستان روزبه هرکدام یک ماه خواباندیم، همه آن‌ها بعد از رفتن بیرون، پاک بودند، ولی اتفاقی که می‌افتاد این بود که از این تعداد فقط 2 یا 3 نفر سالم می‌ماندند و بقیه برگشت می‌خوردند.

نکته دومی که دیدیم این بود که چیزی که در زندگی افرادی که افیونیات مصرف می‌کنند، وجود دارد، درد است؛ یعنی اگر شما چندین سال مرفین مصرف کنید، بدنتان دائماً درد می‌کشد. بدن کوفته، گردن درد، پادرد است. شخص تصور می‌کند که این درد به‌واسطه خماری است و تنها کاری که می‌تواند بکند، این است که موادش را زیادتر کند. شکایت از دردهای متعدد، کاملاً شایع است؛ یعنی این حتی یک تست طلائی دارد. من به پزشکان و رزیدنت‌ها گفتم که این تست را انجام بدهند. یک سطل را پر از آب یخ کنید، می‌شود آب 1 درجه، از افراد بخواهید که دستشان را داخل آب کنند، بعد ببینید که چقدر طول می‌کشد که حس درد کنند و بعد چقدر طول می‌کشد که بتوانند دستشان را نگه‌دارند.

شما اگرچند وقت مواد مخدر مصرف کنید، بشدت این تست مختل می‌شود، یعنی آب سرد انگار به شما خنجر می‌زند، مردم عادی می‌توانند 2 دقیقه دستشان را داخل این آب نگه‌دارند، ولی اگر شما متادون و مرفین مصرف کنید، فقط می‌توانید 20 یا 30 ثانیه دستتان را داخل آن نگه‌دارید. به این آزمون، آزمون CPT می‌گویند. این‌یکی از بهترین آزمون‌هایی است که نشان می‌دهد که مصرف مواد مخدر منجر به درد مزمن می‌شود و بعد از مدتی که مواد مصرف شود، حساسیت و درد مزمن در شخص می‌ماند.

یک نکته عجیب دیگر، ممکن است اینجا درست‌شده باشد، شما به شخص نالوکسان زده باشید و طرف هیچ مشکلی نداشته باشد و بعد به شخص بگوئید دستت را داخل سطل آب بکنید، بعضی‌ها تا 3 دقیقه دستشان را نگه می‌دارند و بعضی‌ها ممکن است در 10 ثانیه دستشان را بیرون بکشند، شخص می‌گوید وقتی آب سرد بهم می‌خورد، انگار که تیغ به دستم فرومی‌کنند و دستش را بیرون بکشد. یک نکته عجیب‌تر که در حالت‌های روحی مختلف فرق می‌کند، این به‌صورت یک تست استاندارد به اسم هیپر آلجزی مواد مخدر است. یعنی شما برخلاف اینکه تصور می‌کنید، این‌ها داروهای ضد درد هستند، وقتی زیاد مصرف می‌کنید، بیش از هر انسان دیگری احساس درد می‌کنید.

یعنی شخصی را می‌بینید که روزی مقدار زیادی شیره مصرف می‌کند و دائم می‌گوید که بدنم درد می‌کند، گردنم درد می‌کند، ولی یک نفر دیگر با خوردن یک قرص کدئین کل دردهایش ساکت می‌شود. پس این شد معمای دوم.

معمای سوم، مسائل روانی است. یک‌چیز عجیب در سیستم افیونی است. همه فکر می‌کنند که سیستم افیونی راجع به خماری و درد است، درصورتی‌که وقتی‌که شما دل‌شوره می‌گیرید و بی‌قرار و هول می‌شوید، این مربوط به سیستم افیونی است؛ یعنی سیستم افیونی شما مشکل دارد. عجیب است، این سیستم افیونی است، شاید باورتان نشود، اتفاقی که اینجا می‌افتد، با اتفاقی که با خوردن شیره می‌افتد، هیچ فرقی نمی‌کند. وقتی مادر به کودک محبت می‌کند و یکدیگر را بغل می‌کنند، اینجا سیستم افیونی درون مغز کار می‌کند.

جالب است، داستانی که می‌گویند و می‌گویند بچه‌هایی که در کودکی آسیب‌دیده‌اند، بی‌خانمان بوده‌اند، بیشتر معتاد می‌شوند، به خاطر همین موضوع است. این سیستم اگر خوب رشد کند، شخص این‌قدر دنبال مواد نمی‌رود، ولی اگر سیستم خوب کار نکند، شما به دنبال این می‌گردید که این خلاء را برطرف کنید.

حالا می‌فهمید برخلاف اینکه خیلی از سیاستگزاران تصور می‌کنند که برای بچه‌ها تابلو بزنیم که هروئین و حشیش بد است و دائماً باید تبلیغات منفی کرد و عکس‌های خیلی ناراحت‌کننده از مصرف‌کنندگان گذاشت، این پیشگیری اثر ندارد و جواب نمی‌دهد. این پیشگیری اثر دارد که به مادران بگویند که فرزندانتان را روزی یک ساعت به پارک ببرید، برایش بستنی بخرید و هدیه بخرید. جالب این است که در مدارس آسیب دیدگان آمریکا این کار را کرده‌اند. تنها کاری که انجام می‌دهند، محبت کردن است و 30 سال بعد دیده‌اند که میزان سیگاری و معتاد شدن در آن بچه‌هایی که مربی داشته‌اند و در روز یک ساعت محبت می‌دیده‌اند، نصف آن دسته دیگر است.

محبت کنید و اجازه بدهید که اتصال عاطفی خوبی شکل بگیرد. جالب این است که وقتی مواد کنار گذاشته می‌شود، عکس این ماجرا اتفاق می‌افتد، یعنی تصور می‌شود که شخص مادرش را ازدست‌داده است. آرامش روحی که در طبیعت پیدا می‌کنید، با سیستم افیونی خود مغز کار می‌کند. برای همین اگر شما محیط آرامی داشته باشید و یک خواب راحت بکنید، این سیستم خودبه‌خود اغنا می‌شود. وقتی سیستم از درون اغنا نمی‌شود، مجبور هستید که از بیرون آن را اغنا کنید.

در موش‌ها دیده‌اند که اگر موش در فضای خوبی رشد کند، برایش چرخ‌وفلک، علف و گل در قفسش قرار بدهند، وقتی هروئین مقابل می‌گذارند، به‌هیچ‌عنوان به‌طرف هروئین نمی‌رود و اگر یک موش را در یک اتاق تنها بگذارند و دائماً به موش شوک الکتریکی بدهند، بلافاصله بعد از قرار دادن هروئین، به سمت آن می‌رود و تمایل به مصرف دارد. اگر شما سیگار بکشید، ریسک مرگتان یک مقداری زیاد می‌شود.

اگر شما اضافه‌وزن داشته باشید، ریسک مرگتان این‌قدر اضافه می‌شود. ولی در بین متغیرهای دیگر گشته‌ام و دیده‌ام، خطرناک‌ترین چیز که عمر شمارا کوتاه می‌کند، تنهائی است.

اگر شما مشروب بخورید، سیگار بکشید، چاق باشید و ورزش هم نکنید، بیشتر عمر می‌کنید تا اینکه مشروب نخورید، سیگار نکشید، چاق نباشید و ورزش هم نکنید ولی تنها باشید.

تنهائی بسیار مرگبار است و تنهایی به معنای تنهائی شناسنامه‌ای نیست، تنهائی عاطفی است. سیستم تنهائی با چه چیزی ارتباط دارد؟ با مواد افیونی. یعنی وقتی شما تنها می‌شوید، مواد افیونی مغزی شروع به ترشح می‌کند و وقتی اطراف شما شلوغ می‌شود، مواد افیونی بیشتر ترشح می‌شوند. همین‌که شما در کنگره یکدیگر را در آغوش می‌کشید و احساس می‌کنید که تنها نیستید، یعنی اینکه شما روزانه معادل 2 گرم تریاک مصرف می‌کنید.

مسئله بعدی خواب خوب است. وقتی شما بتوانید خوب بخوابید و شب را خوب سپری کنید، قسمت زیادی از سیستم افیونی کنترل می‌شود.

مسئله دیگر به اسم انتظار کمک است. دیده‌اند اگر شما می‌خواهید به سمت یک نفر بروید و از یک شخص انتظار کمک دارید، آن شخص اگر حتی نتواند به شما کمک کند، کلی از سیستم افیونی ترشح می‌کند، به خاطر همین است که وقتی شما مریض هستید، دکتر نرفته، حالتان بهتر می‌شود. یا اینکه وقتی دارو را از داروخانه خریداری می‌کنید، هنوز مصرف نکرده‌اید، حالتان بهتر می‌شود، به این موضوع انتظار کمک می‌گویند. عکس این حالت هم صادق است؛ برای همین اگر انتظار کمک دارید، نیازتان به اوتی کمک می‌شود، اگر انتظار توبیخ و درگیری دارید، نیازتان به مخدر زیاد می‌شود.

شما نیاز به اطرافتان بکنید، شخص می‌گوید، وقتی مادرم سرم داد می‌زد، نیازم به مصرف بیشتر می‌شد. این‌ها کشفیات قشنگی است که در این سال‌ها صورت گرفته است. برای همین است که به نظر می‌آید که مواد افیونی و مواد آگونیست، دنیای پیچیده‌ای را برای انسان‌ها فراهم می‌کند.

پس قسمت اولی که علم به آن رسیده است، اگر شما فکر می‌کنید که مواد را می‌توانید کنار بگذارید و هیچ اتفاق دیگری در زندگی‌تان نیفتد، اشتباه می‌کنید. تنها راهش این است که من از این آب نمی‌خورم و آن آب را از راه دیگر تأمین کنم.

این‌ها چه هستند؟ انتظار کمک از همنوع، خروج از تنهائی، منظم شدن فعالیت روزانه ...

برای همین وقتی ماده اگونیست و افیونی مطرح می‌شود، می‌گویند که بسته به این است که مشکلت کجاست؟ الگوی مصرف مواد افیونی هم می‌تواند تغییر کند، شما اینجا ببینید که یک نفر مصرف می‌کند، بعدازاینکه به درمان ورود پیدا می‌کند، می‌توانید این کار را بکنید که مثلاً ظرف دو هفته ماده افیونی‌اش را کم کنید، شما این را شنیده‌اید که به این سم‌زدائی می‌گویند، این برای کسانی خوب است که می‌گویند بیشترین مشکل ما علائم محرومیت است. ولی یک عده می‌گویند که مشکل ما درد مزمن است و آن موقع ما الگوهای دیگری داریم. مثلاً در همین سیستم دی اس تی آقای مهندس در کنگره 60، مواد آهسته کم می‌شود تا اینکه بعد از یک سال قطع می‌شود.

یک الگوی دیگر برعکس است، مثل در کلینیک MMT این مقدار را زیاد می‌کنند، عمداً زیاد می‌کنند که گیرنده و سیستم را اشباع کنند. در بعضی مواقع دیگر ممکن است این مقدار را در همان حد نگه‌دارند و مدت‌ها همین‌طور بماند. پس ببینید دنیای مرفین و آگونیست، ساده نیست. پس بازی پیچیده‌ای داریم، برای بعضی‌ها باید بروند روی متادون، بعضی‌ها هم باید یک‌دفعه قطع کنند و یکسری باید تدریجی کم کنند.

در مورد الگوی کاهش تدریجی شربت تریاک، چیزی که ما فهمیدیم این است. من چند پژوهش را می‌گویم.

در سال 1384، ما 23 نفر را سم‌زدائی دوهفته‌ای کردیم، حتی یک نفر هم موفق نشد. پس نتیجه گرفتیم، این برای آن‌کسی که می‌گوید فقط مشکل من پادرد است، روش خوبی نباشد.

در سال 1385، درمان نگه‌دارنده بر روی 31 داوطلب، 61 درصد آن‌ها 6 ماه را به انتهای رساندند.

سال 1386، 1387، بر روی 100 نفر، 56 نفر، 6 ماه را به انتها رساندند.

سال 1386، درواقع ما 10 مرکز در سطح کشور و 1000 نفر زیر نظر کنگره 60 دنبال کردیم، حتی آن تعدادی که توانستیم به ثبت کامل پرونده برسانیم، 845 بیمار از کنگره بود و 740 نفر از سایر مراکز.

چیزهای جالبی که می‌توانم به شما بگویم، یک تعدادی حدود 20% خانم و 80% آقا بودند. 69% درصد متأهل بودند، 24% مجرد بودند. 45% تمام‌وقت شاغل بودند، 25% بیکار بودند. مصرف‌های آن‌ها هم تریاک، هروئین، کراک و ... ماده اصلی را اگر نگاه بکنید، 71% تریاک، 26% کراک، 3% هروئین بود. بعد از یک سال خواستیم ببینیم که چند نفر از درمان خارج‌شده‌اند و چند نفر یک سال را پرکرده‌اند. آمار از 845 نفر به این صورت بود. 47% درمان را تمام کرده بودند و 19% هنوز در درمان بودند. به عبارتی 66% بعد از یک سال در شرایط خوبی بودند. یعنی تقریباً یک موفقیت دوسوم در مراجعات بود.

بعد از 6 ماه کسانی که درمان را تمام کرده بودند، مطمئن شدیم که 66% حالشان خوب است. در ماه اول 100% مواد مخدر مصرف می‌کردند، در ماه سوم 10%، در ماه ششم 7%، یعنی شما ببینید که بعد از 6 ماه مصرف مواد مخدر غیرمجاز به 6 دهم رسیده بود. یا پولی که آن موقع مواد مصرف می‌کردند، در شروع میانگین 218 هزار تومان بود، بعد از 3 ماه وقتی پرسیدیم که چقدر پول ماده مخدر غیرمجاز می‌دهید، شده بود 820 تومان؛ یعنی 217 هزار تومان در سال 86 توانسته بودند که پس‌انداز کنند. به کمک این یافته‌ها و یافته‌های مشابه دیگر، هیچ‌کدام از این تعداد اوردوز نکردند، هیچ‌کدام خودکشی نکردند، درمان نگه‌دارنده از موفقیتی معادل متادون برخوردار است.

ما اینجا فقط راجع به دوز تنتور و کم کردن آن صحبت کردیم، ولی بغل کردن، خروج از تنهائی، حضور در تیم ورزشی جای هرکدام، چند گرم تریاک کار می‌کند. پس شما می‌توانید بفهمید که هرچقدر این قسمت‌ها بیشتر می‌شود، به کنار گذاشتن و قطع کردن بیشتر کمک می‌کند. ولی اگر شما به شخص بگوئید، فقط تنتور را کم کن و همان کارهای قبلی خودت را انجام بده، تقریباً می‌توانم بگویم که کمتر از 5 درصد از آن‌ها می‌توانند مواد را کم کنند. برای کم کردن و قطع کردن آگونیست، علاوه بر اینکه باید آرام این کار را انجام بدهیم، بسیار مهم است که هرچقدر که آگونیست کم شود، موارد دیگر بیشتر شود.

من دیگر در درمان نمی‌پرسم که چقدر موادت را کم کرده‌ای؟ می‌پرسم که چقدر دوستانت را زیاد کرده‌ای، آیا سرگرمی‌ات بیشتر شده است. آیا محبت خانوادگی‌ات بیشتر شده است یا نه؟ اگر سرگرمی فرد اگر یک گربه هم باشد، باعث ترشح اندورفین می‌شود.

هر چیزی که شمارا تنهائی برمی‌دارد و شمارا از تنهائی درمی‌آورد، موسیقی ملایم، تخت راحت، گلدان جدید باعث می‌شود که این اتفاق قشنگ بیفتد. اگر فکر می‌کنید که یک نفر با خوردن متادون، بوپره، تنتور مثل آنتی‌بیوتیک خوب می‌شود، این اشتباه است. آنتی‌بیوتیک را شما می‌توانید بخورید و سینوزیت شما خوب شود، ولی شربت تریاک را نمی‌توانید بخورید و خوب شوید. مثل‌اینکه یک نفر بگوید من می‌روم پودر پروتئین می‌خورم و هیکلم ردیف می‌شود.

تمام فرایندهایی که من شاهد آن هستم و در کنگره اتفاق می‌افتد، این‌ها ابزاری است که کمک می‌کند، افراد موفقیت‌آمیز بتوانند مواد خود را کنار بگذارند. اگر شما بعد از یک سال شما گفتید که من همه مواد مخدر خود را کنار گذاشتم، لازم نیست که آزمایش بدهید. فقط یک سؤال می‌کنم، آیا شما در این‌یک سال دل‌خوشی جدید پیداکرده‌اید؟ اگر گفت بله، مطمئناً موفق بوده است. آیا ارتباطت با خانواده‌ات بهتر شده است؟ می‌گوید بله، من می‌فهمم که اندورفین به‌خوبی جایش پرشده است.

امیدوارم بتوانم این پیام را منتقل کنم که چیزهایی که در جریان گروه‌های خودیاری اتفاق می‌افتد، شامل احترام متقابل، پیدا شدن اتصال عاطفی، دلگرمی، امید و ... همه این‌ها به‌اندازه چند میلی‌گرم تریاک عمل می‌کند و شما زمانی می‌توانید تریاک خود را قطع کنید که این اعمال را انجام بدهید.

منبع: کنگره 60
نگارنده: مسافر احمد شریفیان