گزارش لژیون پزشکان کنگره 60، 23 مردادماه 1394

دومین جلسه از دور هشتم لژیون پزشکان کلینیک‌ها با نگهبانی  و استادی آقای مهندس و  دبیری خانم اعظم  با دستور جلسه " متد DST و مهندسی اعتیاد" در تاریخ 23/5/94 در سالن مدیریت بحران ناحیه 4 منطقه 3 شهرداری تهران واقع در پارک طالقانی رأس ساعت 8 آغاز به کار نمود.

قرار ما در لژیون پزشکان از ابتدا بر این بود که هر چند جلسه ای که دستور جلسات کنگره را کار می کنیم، یک جلسه هم برای جلسه فنی و بررسی کارکردهای کنگره 60 بگذاریم و در مورد چگونگی کار با OT و شیوه کار راهنمایان کنگره 60 صحبت کنیم.

کنگره دیدگاهش در مورد اعتیاد این بود که این چرخی که می چرخد کارایی ندارد و باید چرخ را از ابتدا اختراع کرد. بنابراین تا به متد DST برسیم چند تا اصول پایه داریم که خیلی هم سخت و پیچیده نیست و توضیح این است که به چه دلیل ما از سیستم DST به این شکل استفاده می کنیم و خیلی طبیعی است که تا وقتی ما اینها را ندانیم، نمی توانیم، در مورد DST صحبت کنیم. مثل اینکه یک نفر برای پزشک شدن باید حتما آناتومی، فیزیولوژی و .. را بداند و خوانده باشد. اولین چیزی که از نظر کنگره 60 مهم است تعریف اعتیاد است، من اینکه اعتیاد مسمومیت مزمن و یا مسمومیت دارویی است را متوجه نمی شوم، از نظر کنگره اولا اعتیاد جایگزینی است، این جایگزینی در سه قسمت انجام شده است. در قسمت فیزیولوژی جایگزینی مواد بیرونی به جای مخدرهای درونی اتفاق افتاده است. یا اینکه بالانس طبیعی مواد شبه افیونی درون بدن را به هم زده است. این تعریف اصلی و اساسی و مهمترین رکنی است که کنگره بر اساس آن به اینجا رسیده است. اگرچه کنگره در سه محور جسم، روان و جهانبینی بیماری اعتیاد را نگاه می کند و این سه تا با هم برابرند، نمی توانیم بگوییم کدام مهم تر است. هر سه مهم است. و این رکن ها به ما می گوید کسی که می خواهد درمان کند، چه چیز را می خواهد درمان کند. کاری که باید انجام دهد این جایگزینی و بالانسی که به هم خورده است را به حالت عادی برگرداند، کسی که تریاک مصرف میکند، اگر تریاکش را قطع کنیم، بیرون روی شدید پیدا میکند، بی خواب است، زود انزالی دارد، چرا؟ به خاطر اینکه بالانس طبیعی بدنش به هم خورده است. بنابراین اینجا دیگر درمان حمایتی-علامتی نیست، که چون خواب نمیرود به او دیازپام بدهیم، چون بیرون روی دارد به او دیفن اوکسیلات بدهیم، چون درد دارد به او بروفن بدهیم. اینجا موضوع این است که پایی که شکسته باید جوش بخورد، بالانس طبیعی بدن هم که به هم خورده باید دوباره به تعادل برگردد.  

حالا وقتی میخواهد این بالانس را دوباره به دست بیاورد در قسمت روان و جهانبینی باید درست شود. کسی که بیمار قلبی است خیلی لازم نیست فکرش درست شود، آنژیو و جراحی میشود و هرطور هم فکر کند مهم نیست، اگرچه برای او هم مهم است ولی در مقایسه با بیمار مواد مخدر، در یک مصرف کننده اندیشه و فکر خیلی مهم است. اگر یک نفر تفکر پوچ گرا داشته باشد، معلوم است که می گوید دم غنیمت است و مستعد اعتیاد است. پس وقتی که مساله جایگزینی و به تعادل رساندن مواد است باید خیلی به این مسایل توجه داشت.

حال سوالی که پیش می آید این است که چگونه می توانیم این تعادل را دوباره به دست بیاوریم، چه قدر زمان میبرد؟ برای رسیدن به حال تعادل دو فرضیه مطرح می شود. فرضیه اول اینکه هرنوع ماده مخدری که استفاده کردیم، همانطور که ذره ذره مواد مخدر را داده ایم و سیستم از تعادل خارج شده است، حالا باید فرایند را معکوس کنیم، سیستم یک ماه و دوماه از تعادل خارج نمی شود و اگر به صورت یومیه از مواد مخدر استفاده شود، یک سال برای اعتیاد زمان طول می کشد. البته این باید مکانیزم خاصی داشته باشد، اگر استخوان بشکند و استخوانهای شکسته را کنار هم بگذاریم، خود بدن به طور طبیعی آنها را به هم جوش می دهد، ولی اگر کج کنار هم باشد آن خلا را نمی تواند جوش بدهد. بنابراین اگر برنامه ریزی تدریجی باشد، بدن انسان هوشمند است و تا زمانی که زنده است می تواند خودش را ترمیم کند، مشروط بر این که شرایط مناسب را در اختیارش قرار دهیم. اما این فرضیه برای برخی از مواد قابل انجام شدن نیست، مثلا برای هروئین نمی شود، چون خلوص هروئین ها با هم فرق می کند، چند سال پیش ما هرو ئین را آزمایش کردیم و تنها 7 درصد هروئین داشت، بقیه آن اکثرا دارو و قرص بود و به همین دلیل هم هروئینی ها چرت میزدند. یا شیشه هم همینطور، بنابراین برای موادی که ترکیبات آنها ثابت نیست، این متد یعنی روند تدریجی درمان مواد با خود مواد خیلی سخت است.

فرضیه دوم این است که برای هر نوع موادی تریاک بهترین و کاملترین دارو برای درمان و جایگزینی است. چرا تریاک؟ چون تریاک بین 25 تا 50 آلکالوئید شناخته شده دارد، مرفین، کدئین، پاپاورین، نارسئین، نارکوتین، پروتوپین و ... مثل این است که شما می خواهید یک ساختمانی را بسازید، باید آجر سیمان کاشی و ... همه طور مصالح بریزید، حشیش فقط thc دارد، شیشه فقط آمفتامین دارد، اما تریاک همه مواد لازم برای بازسازی سیستم مغز را در خود دارد که بسیار عالی و خوب جواب می دهد. کمااینکه ما با یک سری از پزشکان در بیمارستان امام خمینی پروژه کولیت السراتیو را برداشتیم و برای 7 مورد با استفاده از تریاک درمان را شروع کردیم که نتیجه خیلی رضایت بخش و عالی بود.

حال که دلیل استفاده از تریاک در روش DST مشخص شد، برای درمان و کار با تریاک سه اصل را باید در نظر بگیریم. این سه اصل خیلی الزامی است که من اسم آن را مهندسی اعتیاد گذاشتم. یک اصل سازگاری است که درمان اعتیاد را دگرگون میکند. سازگاری یعنی چه؟ یعنی بدن هر دارویی را بخواهد استفاده کند، یک زمانی را لازم دارد تا آن دارو را بشناسد. مثلا اگر به یک نفر مقدار کم و مشخصی تریاک بدهیم، حتی نشئگی را متوجه نمی شود، باید چندین بار مصرف کند تا متوجه تغییر حالت خود بشود. این سازگاری را من در کنگره متوجه شدم. افرادی بودند که تریاک را می کشیدند، اگر به جای آن می خوردند شاید جلو یک سری مشکلاتشان را می گرفت اما اصلا نشئه نمی شدند. چرا؟ چون بدن قبلا از طریق بزاق دهان، از طریق شش ها، گلو وارد جریان خون می شد اما از طریق خوردن، باید وارد معده شود، سپس روده و پس از آن در کبد جذب شود که کلی طول می کشد. برای همین هم ot را می گوییم روی زبانشان بریزند تا از طریق بزاق دهان سریع جذب می شود. کسی اگر هروئین را با بینی می کشد، حالا دودی مصرف کند به او جواب نمی دهد. بنا براین یک نوع ماده مصرفی را وقتی به شیوه ای متفاوت شخص مصرف کند، جوابش را نمی دهد، چه برسد به اینکه ماده شخص عوض شود. مثلا به جای آمفتامین به او ot بدهیم، یا به جای کراک به او متادون بدهیم. یا به جای تریاک به او بوپره بدهیم... جواب به او می دهد اما باید سازگار شود.

برای اینکه بدن با یک دارو سازگار شود با یک حساب سرانگشتی حدود 20 روز تا 3 ماه طول می کشد. اگر سازگاری را ندانیم چه اتفاقی می افتد؟ یک اتفاق خیلی بدی می افتد. شخص دارد کراک مصرف می کند، حالا می خواهیم به او ot بدهیم، از او می پرسیم جواب داد؟ می گوید نه، میگوییم خب بیشتر بدهیم؛ همان چیزی که در پروتکل پزشکان موجود است. چیزی که 100 در 100 اشتباه است. 10 سی سی ot معادل 1 گرم تریاک است که برای فرد عادی اثر کشنده دارد، که به نظر من اثر کشنده ot خیلی هم بیشتر است. چون تریاک وارد معده می شود و کلی برای جذب طول می کشد، اما ot فوری جذب بدن می شود. بنابراین نباید به طور ناگهانی 10 سی سی ot به شخص داد و دوز را مرتبا بالا برد. به عقیده من متادونی که در سطح دنیا به معتادان داده می شود دوز آن 10 برابر بیشتر از میزان مورد نیاز است. متادون بازار مصرفی است و هر چه بیشتر مصرف شود تولید هم بیشتر است و البته من به این قسمت کاری ندارم. بنابرای باید سازگاری را در نظر گرفت.

اصلا الان هیچ فرمولی ندارد که معادلسازی چقدر است؟ فرق مواد مختلف و روشهای مختلف مصرف چقدر است؟ همه را با یک یزان یکنواخت دارو می دهند و یکی از دلایلی که درمان جواب نمی دهد همین است. بنابراین ما یک زمانی را باد در نظر بگیریم که شخص با ماده جدید سازگار شود. خالا این ماده می خواهد هروئین، ot  یا متادون و بوپره نورفین باشد. ما به خاطر همین سازگاری دوز دارو را بسیار پایین شروع می کنیم. مثلا برای آمفتامین ما به صورت 0.2  تا حد اکثر 0.5 سی سی به صورت روزانه ( daily) درمان را شروع می کنیم. و همان 0.2 تمام پارازیت های یک فرد شیشه ای را می گیرد. متادون هم همنطور است.

مرحله دوم مرحله اشباع است. اشباع یعنی چه؟ یعنی این فنجان من یک مقدار آب ظرفیت دارد و بیشتر در آن بریزیم، بیرون میریزد. اگر در یک لیوان قند بریزیم، از یک جایی به بعد قند  در آب حل نمی شود، و محلول به حالت اشباع میرسد. بدن هم نسبت به داروی مخدر یک جایی اشباع می شود. بالاترین نقطه اشباع بدن نسبت به تریاک همان نقطه کشندگی تریاک است و ما هم نقطه مرگ را نقطه اشباع میگیریم. بنابراین همان 15 سی سی را نقطه اشباع در نظر میگیریم که حالا ما با 1.5 سی سی اضافه تر 16.5 سی سی در نظر می گیریم. بنابراین در تمام مریضان کنگره 60 ما یک نفر هم بالاتر از این مقدار نداشته ایم. وقتی وارد اشباع شویم دیگر دارو اثر ندارد. بیشتر از این مقدار باعث یبوست های شدید می شود، قیافه به هم میخورد، خواب به هم میریزد،. متادون تا یک مرحله قابل قبول است. متادون به نظر من از 30 میلی گرم به بعد در حالت اشباع است. قویترین هروئین را با در نظر گرفتن مرحله اشباع می توانیم با یک مقدار خیلی کم متادون برای شخص شرایطی فراهم کنیم که به کار و زندگی اش برسد و خیلی هم از آن متادونی که می خورد لذت بررد. وقتی متادون زیاد به او بدهیم، حسهای جنسی اش را از بین می بریم. بنابرای دارو تا یک مرحله ای خوب است. این که می گویند معتاد هرچه دارویش بالا برود بیشتر  لذت میبرد اشتباه است. از یک جایی به بعد معتاد هرچه مصرف کند حالش خراب تر می شود که در نهایت هم به اوور دوز می خورد.

مرحله سوم مرحله تغذیه است. دارو خیلی مهم است که چه ساعتی مصرف شود. غذا خوردن ما TDS است و حکمای قدیم سه بار دارو می دادند. در ماه رمضان یک وعده حذف می شود و به یک مرحله دوحانی و عبادی تبدیل می شود و چقدر سخت می شود. بعد معتاد بیپچاره را که صبح و ظهر و شب و وقت و بی وقت مصرف میکند، به او می گویمم فقط یک بار باید مواد را در روز مصرف کنیم. جدای از آن مواد  طول عمر دارد، یک طول عمر خود مواد دارد و یک طول عمر اینکه شخص خودش به آن عادت کرده است . ممکن است شخصی هفته ای یک بار تریاک بکشد، شخصی در روز سه بار مصرف کند. اگر شخصی که در روز سه بار مصرف می کد، یک بار مصرف کند برایش مشکل پیش می آید. پس دفعات مصرف خیلی مهم است. طول عمر متادون کمی از تریاک بیشتر است اما برای متادون هم باید این ساله را در نظر گرفتو تریاک هم تا سه روز در جریان خون هست. اما اثر موثر آن 6 تا 8 ساعت است. یک گلوله که شلیک می شود، یک برد کشنده دارد، یک برد موثر و یک برد نهائی، این فاصله در بدن هم همینطور است. زور مواد 8 ساعت است و از این فاصله بگذرد زوری ندارد. بنابراین بهترین طول مصرف دارو سه وعده در روز است.

از آن گذشته مصرف TDS شخص را سرگرم می کند. اما وقتی یک وعده مصرف می کند سرگرم نیست. به جای 30 سی سی متادون به شخص 8 سی سی هم کمتر، 24 ساعت در سه وعده 8 سی سی بدهید. صبح ظهر شب هم دیگر درست نیست. چون صبح یک نفر 8 صبح است و دیگری 10 صبح، فاصله دارو ها باید 8 ساعته و به طور دقیق با ساعت مشخص شود. وقتی که OT را میدهیم باید سوال کنیم که مسایل جنسی شخص چه زمانی است و زمان OT باید یک ساعت قبل از مسایل زناشویی و خواب باشد. پس سه مساله اشباع، سازگاری و تغذیه را باید در تمامی مواد مخدر در نظر داشته باشیم. من مطمئن هستم اگر این اصول ساد ه را در نظر بگیریم راندمان کارمان 5 تا 6 برابر بالا می رود. اصلا راجع به کنگره صحبت نمی کنیم، بیماران خود کلینیک که با متادون درمان می شوند را هم تحت این اصول درمان کنید تا حالشان بهتر شود. در کنگره 60 هر کس سایز خودش را دارد. یکی وارد کنگره می شود 0.2 سی سی در روز می گیرد و یکی 17 سی سی، یعنی یکی 80 برابر دیگری OT می گیرد.

به طور کلی ما در کنگره سه گروه مواد داریم. یک سری به صورت تریاک خوراکی است. ک از چنین شخصی می پرسیم چقدر تریاک می خوری. اگر نداند از او می پرسیم چقدر تریاک می خری و آن را در طول چه زمانی می خوری؟ و خلاصه به روشی میزان مصرف روزانه او را متوجه میشویم هر 10 سی سی شربت OT معادل یک گرم تریاک است. و بدین ترتیب تریاک خوراکی شخص را معادلسازی می کنیم. البته اگر میزان مصرف او بالاتر از دو گرم بود روش دیگری دارد که بعدا باید توضیح دهیم. یک روش دیگر مصرف کشیدنی است، تریاک کشیدنی، هروئین کشیدنی و تزریق و اسنیف، ... ؛ بحث این ها مساله سازگاری و اشباع و خیلی از مسایل مهم است. در این مورد هرچقدر مصرف شخص باشد مهم نیست، ما از 1 سیسی در هر وعده شروع می کنیم، چون بدن باید سازگار شود. سه روز این دوز را استفاده می کند، اگر بعد از سه روز خوب نبود بلافاصله 2 سی سی TDS می رود و پس از آن دیگر بالا نمی رود بلکه 21 روز باید در این دوز بماند، و پس از آن تا 7.5 و بعد از آن 9 سی سی با پله های 21 روزه بالا می بریم. آنجا بسته به مقدار مصرف و سابقه و .. اگر لازم شد باز بالا می بریم و اگر نه 2 تا 21 روز روی آن نگه می داریم و پس از آن با ضریب 0.8 پایین می آوریم.

دسته سوم، شیشه و حشیش است. برای این مواد از دوز های 0.2 یا 0.3 یا 0.5 سی سی استفا ده می کنیم و به صورت DAILY آن را تجویز می کنیم. هفته دوم دو وعده ای و هفته سوم به سه وعده تبدیل میشود که 21 روز ادامه می دهیم و در طول پله های 21 روزه آن را معمولا تا 6 یا 7.5 سی سی بالا می بریم. و پس از آن دومرتبه پایین می آید. برای الکل هم جور دیگری عمل میکنیم. ما معتقدیم که OT الکل را کاملا درمان می کند. سوخت مغز گلوکز است. وقتی کسی که الکل می خورد به صورت الکلی در می آید، مغز از الکل هم به عنوان سوخت استفاده می کند و سیستم سوخت رسانی مغز کاملا به الکل عادت می کند. و اگر به شخص الکل نرسد دچار اختلالات به صورت شوک و تشنج میشود. به همین دلیل الکلی ها را در بیمارستان به تخت می بندند زیرا دچار تشنج می شود. برای الکلی شدن فرد خیلی زمان لازم است و ما الکلی ها را بلافاصله روی OT نمی بریم، بلکه در طول 2 یا سه ماه الکل او را تیپر می کنیم. و پس از آن اگر مرتب بود، الکل وی را تبدیل به OT میکنیم.

الان یک گروه هم داریم که متادونی هستند. یعنی از پروسه درمان تحت نظر کلینیک هم خارج شده اند. من یک نفر را داشتم که روزانه 300 سی سی متادون مصرف می کرد و برای آن ها هم پروتکل ویژه ای وجود دارد. متادون را ابتدا TDS  میکنیم و همانجا 20 درصد آن را کم می کنیم. پس از آن که ثابت شد، با ضرایبی که داریم به ترتیب ظهر را بر می داریم، پس از آن صبح و شب را بر می داریم و به جای آن OT می دهیم. الان بالاترین تعداد مراجعه کننده به کنگره در درجه اول تریاک و سپس متادون هستند.

البته این ها شمائی از برنامه ریزی کنگره 60 بود و لازم است در جلسات آینده اگر لازم شد باید با جزئیات بیشتر در مورد آن صحبت کنیم. امیدوارم کاری کنیم که در کنار همدیگر راندمان کلینیک ها را خیلی بالا ببریم. روز چهارشنبه مدیر کل مرکز مطالعات و تحقیقات ستاد برای بازدید پیش ما آمده بود که من از آنها گله کردم که همه دغدغه آنها ماده 16 و معتادان کارتن خواب شده است در صورتی که این معتادان تنها 3 در صد معتادان را تشکیل می دهند و ما باید مواظب باشیم سایر معتادان که در خانواده و موجه هستند کارتن خواب نشوند و برای آنها شرایط درمان را فراهم کنیم. و من به آنها گفتم که در برنامه های خود باید کلینیک ها را حساب کنند و با آن ها همکاری بیشتری داشته باشندو انشا الله رونق کلینیک ها را بالاببریم و اگر این موارد را رعایت کنیم به فضل خدا اعتماد مردم هم به کلینیک ها بیشتر می شود.

تهیه و تنظیم: مسافر امین

منبع: کنگره 60